EMPP DIEPPE
Equipe Mobile Psychiatrie Précarité
Centre de Jour du Pollet
9 rue Pocholle
76200 Dieppe
Tél: 02 32 14 77 09
Mail : empp@ch-dieppe.fr
UMAPPP ROUEN
Unité Mobile d'Action Psychiatrique pour les Personnes Précarisées
49 rue des augustins
76000 Rouen
Tél: 02 35 98 00 71
Mail:
umappp@ch-lerouvray.fr

Bilan et Perspectives par le 
Dr Alain GOUIFFES 10.2011


Rapport d'activité UMAPPP 2011

Nos partenaires du social
(UMAS, Emergences, LHSS, Autobus,...)
RESPIRE EVREUX
Equipe Mobile EMPP RESPIRE
Réseau Exclusion Santé Psychiatrie Insertion Région Evreux
14 rue Georges Bernard
27000 Evreux
Tél: 02 32 33 83 85
Mail: respire@chs-navarre.fr
EMPSM LE HAVRE
Equipe Mobile Précarité en Santé Mentale
Hopital Flaubert - 55 bis rue Gustave Flaubert
76600 Le Havre
Tél: 02 32 73 36 85
Mail: empsm@ch-havre.fr

Article paru en Avril 2011 dans "convergence", magazine d'information du GHH
Recherche RRAPP
Rapport d'activité UMAPPP ROUEN 2008
U.M.A.P.P.P. ROUEN  Unité Mobile d’Action Psychiatrique pour Personnes Précarisées Carrefour des Solidarités49, rue des Augustins76000 ROUEN( 02.35.98.00.71    6 02.35.98.07.38
 umapp@ch-lerouvray.fr umapp@orange.fr             

 
SOMMAIRE
Introduction ………………………………
Introduction complémentaire rédigée pour ce rapport d’activités…………………  
Contexte général 
Activité chiffrée de l’UMAPPP   
Activités cliniques à l’UMAPPP 
Premières observations du cadre de santé
Pharmacie
Travail partenarial 
La signature de conventions avec nos partenaires : pourquoi ?     Permanences de l’UMAPPP dans les institutions partenaires Formation, information, recherche à l’UMAPPP     
Travail avec les équipes psychiatrie-précarité sur le plan national 
Formation
Recherche 
Communications hors de Rouen
Communications sur Rouen
Conférence Régionale de Santé
En construction : site internet du RRAPP

Conclusion
   

INTRODUCTION
  Dr Alain Gouiffès   

C’est seulement en cette fin d’année 2009 que nous produisons le Rapport annuel de l’activité 2008 de l’UMAPPP. Une première ébauche avait été réalisée en avril 2009 afin de fournir les chiffres d’activités pour le rapport annuel d’établissement du Centre Hospitalier du Rouvray.
 Plusieurs facteurs expliquent ce retard inhabituel.  L’UMAPPP a rencontré une période de turbulences liée à des mouvements de personnel dans cette petite équipe : départ du cadre infirmier Jean-Claude LAUMONIER en février 2008, remplacé par Myriam ROULLAND, qui a demandé a quitté l’UMAPPP après une année d’activité. Elle a été remplacée par Francis ABRAHAM, nouveau cadre de l’UMAPPP (et du RRAPP) le 29 juin 2009. Isabelle CONSEIL, psychologue à l’UMAPPP depuis sa fondation a été remplacée en janvier 2009 par Marie-Pierre COLOMBE. Isabelle GRISCH infirmière a dû quitter l’UMAPPP fin avril 2009 et a été remplacée par un nouvel infirmier, Nicolas VIAL. La nouvelle loi hospitalière organisant les établissements en pôles a été source d’interrogations pour l’UMAPPP. En effet, depuis sa fondation, l’UMAPPP était une Fédération à laquelle adhéraient les 10 services sectorisés du Centre Hospitalier du Rouvray. Or les Fédérations ont été supprimées réglementairement. Au CH Rouvray, le choix ayant été fait d’organiser les pôles sur la base d’un secteur et en l’absence d’un pôle transversal, l’UMAPPP a été rattachée au pôle 5 dont elle est issue. Un projet de constitution de pôle de psychiatrie générale hospitalière et universitaire est en cours d’élaboration entre les pôles 3 et 5. L’UMAPPP pourrait faire partie d’une Structure Interne regroupant des Unités Fonctionnelles interpolaires. La saisie informatique de notre activité est obligatoire. Nous réfléchissons à des indicateurs plus pertinents dans le cadre d’une réflexion nationale en lien avec d’autres équipes et notamment le Dr Alain MERCUEL (SMES – CH Ste-Anne - Paris) et le Dr Vincent GIRARD (CHU Marseille). C’est seulement depuis l’été 2009 qu’une saisie directe de notre activité est possible à l’UMAPPP sans avoir à se déplacer au Centre Hospitalier du Rouvray. C’est maintenant un gain de temps. Une part de notre activité n’est pas saisie avec précision. Ainsi pour de nombreuses personnes rencontrées hors institution, dans la rue, « en maraude », nous ne disposons pas d’informations suffisantes permettant un codage d’activités (identité, situation sociale,…). Le RRAPP (Réseau Régional Action Psychiatrie Précarité) dont l’UMAPPP est membre est né le 1er décembre 2008. La gestation a été longue et la mise en activité progressive. 3 acteurs de l’UMAPPP sur 4 sont membres du RRAPP : Francis ABRAHAM a remplacé Myriam ROULLAND, cadre infirmier pour 0,25 ETP, Aïssatou TOURE, secrétaire pour 0,25 ETP et moi-même. Maintenant le réseau est lancé et il doit se développer dans ce cadre régional. Une journée nationale entre acteurs de la psychiatrie et du social est prévue le 4 décembre 2009 à Evreux sur le thème : « Psychiatrie et social – Pénuries et précarités – Cohabitation durable ? – Quelles nouvelles coopérations ? » Le CASP St-Exupéry à Rouen disponible pour tout public de l’agglomération rouennaise est un centre d’accueil et de crise pour des soins psys non programmés avec accueil dans des délais courts. Il est en relation avec l’UMAPPP comme avec les CMP sectorisés et les urgences hospitalières. Lui aussi en réseau multipartenarial le CASP répond à des demandes d’intervenants sociaux notamment du Conseil Général. Il est ouvert du lundi au vendredi de 9h à 20h avec une présence médicale disponible. Or ce lieu a fonctionné avec un seul Praticien Hospitalier psychiatre senior jusqu’à la fin août 2009, le Dr Christophe HENNART. En son absence, je le remplace.  Le travail de l’UMAPPP continue. Il est important et apprécié de tous nos partenaires. Aucune des pistes explorées les années passées n’a été abandonnée. Nous en développons même de nouvelles. Toutes les demandes qui nous sont adressées de tous nos partenaires sont examinées et traitées dans la journée. Un accueil infirmier existe toujours qui permet de recevoir dans la journée toutes les personnes qui en ont besoin. Le travail du réseau multipartenarial est très important. Il est détaillé dans les pages qui suivent.    


INTRODUCTION complémentaire rédigée pour ce rapport d’activités octobre 2009
Par Olivier JAN  

Le monde ne va pas toujours comme on aimerait qu’il aille…
 

1)
   
Crise sociétale Déjà boiteuse, surtout pour les démunis, la vie sociale se trouve bien plus malmenée depuis les périls bancaires mondiaux de la fin de l’été 2008 et ses conséquences déferlant de plus en plus manifestement sur l’économie réelle : des entreprises, des usines ferment ou fonctionnent à minima, des salariés subissent le chômage technique ou le chômage tout court, avec des taux record annoncés pour 2009, notamment chez les jeunes. Jean FURTOS de l’ORSPERE-ONSMP développe l’idée d’une société post-moderne dont les membres souffrent de plus en plus d’un sentiment grandissant de précarité, une société dans laquelle chacun (et non uniquement le plus démuni) peut craindre pour sa vie de demain, et celle de ses enfants. L’élan donné par les trente glorieuses et le mythe de la modernité (la science nous apportera toujours plus de bienfaits, nous guide vers le bonheur, la vie sera nécessairement meilleure pour nos descendants…) ne semblent plus valides dans notre monde d’aujourd’hui. L’ascenseur social proposé par l’école serait en panne pour un très grand nombre, les diplômes ne protégeant plus non plus de la même façon qu’avant du risque de « mal vie ». La crise actuelle donnerait un peu plus raison encore à notre ami de Lyon (qui n’est pas le seul à penser de cette façon). La hantise de la perte nous gagnerait toujours plus, nous, nous aussi, nous compris, nous tous peut-être, même ceux qui, hier encore, voici quelques mois, se sentaient nantis et bien à l’abri d’un possible effondrement de statut par exemple. La perte guette, ses attributs grandissent : anxiété, stress, souffrance psychique et au-delà, décompensations. Georges DEVEREUX, qui n’aimait pas taire les truismes, rappelait dans son œuvre qu’un stress dans la société génère toujours une recrudescence des problématiques individuelles. Ceci pour dire que la psychiatrie n’a certainement pas fini d’être sollicitée en ces temps troublés, grignotés par le manque d’espoir et de perspectives. 

2)
   
Crise hospitalière Et en même temps, nul n’y échappe : l’hôpital et la psychiatrie souffrent aussi. Il devient ordinaire de parler de la « crise de la psychiatrie », de longue date : une « crise chronique » l’atteindrait-elle ? Ce n’est certainement pas faux, dans le sens où cette discipline se montre particulièrement influencée par le climat sociétal dans laquelle elle baigne nécessairement. Peut-être serait-elle la plus politique des médecines. Bien des auteurs ont développé sur ce thème. La crise actuelle cependant prend une tournure très spéciale : ce n’est plus l’ère du temps qui la colorie, avec le simple trempage dans le bain culturel du moment, ce sont des gouvernants qui exigeraient d’elle abruptement de nouvelles pratiques, qui pourraient renvoyer d’ailleurs plus au passé qu’au progrès, exigences peu axées vers le vécu réel des malades mentaux : on dénie parfois leurs maladies, la chronicité importante qui les définit, le temps d’accompagnement très long qui doit leur être accordé (dans l’hôpital, hors de l’hôpital) malgré les progrès des médicaments, le recours nécessaire à des dispositifs de soins au long cours, dispositifs complémentaires et liés entre eux, par ailleurs maillés avec des institutions d’accompagnement social (le temps de l’hôpital lieu d’exclusion n’existe plus ; il ne faudrait pas pour autant que, par principe, le recours hospitalier soit impossible mais que ce soit bel et bien l’état clinique qui gouverne, non l’état des moyens). Toujours moins de moyens et toujours plus d’activité ? Peut-être serait-ce là aussi un des paradoxes actuels du champ psychiatrique. La réponse la plus originale du travail de prévention et d’accompagnement de la psychiatrie a été proposée avec l’idée du secteur dans son rôle de lien avec le monde social et l’intérieur de l’organisation des services. Nous arrivons à l’époque où ce modèle a fait ses preuves d’efficacité et d’utilité : les patients eux-mêmes, les partenaires (médecins, travailleurs sociaux, mairies,…) savent le solliciter, sont en demande et en demande forte et pertinente à ce niveau. Dans le même temps, les CMP, hôpitaux de jour, les équipes de secteur sont toujours plus petites, manquent de moyens. Existe-t-il une volonté politique pour maintenir un service hospitalier psychiatrique public de qualité ? Nous pourrions bien en douter. Le rapport COUTY prévoirait plutôt la fabrication d’équipes qui seraient détachées de l’hôpital, au profit de « groupements locaux » qui auraient le rôle de visiter des patients, potentiels ou patentés, dans des institutions sociales. Grosso modo, ces équipes non rattachées aux institutions de soins ne seraient plus légitimées de la même façon (à l’encontre du secteur actuel). Existent des associations qui fonctionnent déjà avec ce type de missions. Nous sommes bien placés à l’UMAPPP pour entendre leurs difficultés précisément à ce niveau, malgré leur bon travail.  La crise de la psychiatrie est ainsi également celle des équipes de secteurs et des équipes mobiles de liaison telles l’UMAPPP. Nous l’avons toujours observé dans nos rencontres nationales : notre force est celle d’un ancrage lisible et net dans l’hôpital. Nous sommes un bout de la psychiatrie au dehors, oeuvrant pour les personnes sans abri et permettant leur accès aux soins, en orientant vers le dispositif hospitalier (intra/extra) existant que nous ne remplaçons pas. L’hôpital public, celui que nous avons choisi de servir en début de carrière, est-il en voie de délitement au profit de privatisations, y compris en psychiatrie ? C’est là une autre crainte de perte, en effet, que nous ne pouvons pas ne pas avoir avec la teneur des nouveaux projets. Le texte du projet de loi HPST (Hôpital, Patient, Santé, Territoire) dite « loi BACHELOT », pour une réforme de l’hôpital, n’emploie pas une fois le terme hôpital (souligné par Michèle DELAUNAY, LIBERATION, le mardi 17 mars 2009). L’élan de la privatisation de l’hôpital est dénoncé dans cet article. Selon l’auteur : « ce qu’il s’agit de faire disparaître, il convient en premier lieu de ne pas le nommer ». Elle continue en soulignant le terme substitutif, « établissement de santé », « qui n’a d’autre qualité que de pouvoir être indifféremment public ou privé ». Les ARH (Agences Régionales de l’Hospitalisation) deviennent des ARS (Agences Régionales de Santé). Que deviendra la psychiatrie, tandis que les services, public et privé, ne seront plus clairement différenciés (« ne se définissent plus selon leur statut mais selon leurs missions ») ? Quelques raisons, pour nous, donc, de nous sentir toujours plus « précaires », en possible perte d’un monde qui nous a jusqu’alors respectés, soutenus, structurés, portés dans nos projets en direction de nos patients. 

3)
   
Crise à l’UMAPPP 
L’UMAPPP aura 10 ans en octobre 2009. L’UMAPPP traverse depuis novembre 2007 une période difficile, tout en continuant de fonctionner, d’honorer ses missions. Différents facteurs se mêlent pour expliquer cela. Le fait d’un renouvellement de l’équipe. En deux années, 6 personnes sur 10 ont quitté l’UMAPPP : le Dr Liezide BRAHMI (mai 2007), Suzane LANGREZ (décembre 2007), Jean-Claude LAUMONIER (février 2008), Isabelle CONSEIL (janvier 2009), Isabelle GRISCH (avril 2009) et Myriam ROULLAND (juin 2009). Ils ont été remplacés sur leur poste respectivement par : le Dr Hussam KABAKBJI (novembre 2007), Agnès COSTE (janvier 2008), Marie-Pierre COLOMBE (janvier 2009), Nicolas VIAL (juin 2009), Francis ABRAHAM (juin 2009). Ne demeurent que deux membres de l’équipe initiale, fondée expérimentalement en 1999 : le Dr Alain GOUIFFES et Olivier JAN. En 10 ans, 8 infirmiers/infirmières ont travaillé à l’UMAPPP, 3 cadres infirmiers, 3 psychologues et 4 médecins. Nous avons considéré de longue date et uniquement au regard de la spécificité du travail partenarial sur laquelle se fonde notre activité qu’une présence suffisamment longue des personnels s’avère nécessaire à l’UMAPPP. La question se pose essentiellement pour le corps infirmier, cheville ouvrière centrale du travail ici, les autres professionnels n’étant pas soumis à un mouvement obligatoire. Si l’ouvrage est ici passionnante, elle n’en est pas moins très complexe, exigeant des personnels une grande plasticité, une capacité d’initiatives, une connaissance affirmée des pathologies psychiatriques et de l’institution psychiatrique, une lecture réaliste (et constamment réactualisée) du champ de la grande précarité et des parcours d’errance, une disponibilité à la rencontre et au partage réfléchi avec les collègues du champ connexe : le champ social (terrain sur lequel nous sommes implantés). Outre cela, l’investissement des professionnels n’y est pas standard. Plus, c’est certainement avec la combinatoire des énergies militantes de tous que l’UMAPPP a pu montrer au fur et à mesure des années de son expérience la pertinence de son montage. D’observation, il faut du temps avant qu’un professionnel puisse se repérer dans cette pratique. La rotation infirmière, ainsi, devrait y être clairement définie, en respectant les spécificités rappelées. Le départ d’un des membres n’est pas impossible, évidemment. Il est néanmoins source de recommencements dans le tissage des liens professionnels pour le nouvel arrivant comme pour les personnels des structures sociales et ne peut survenir trop souvent. Ce travail auprès d’une population fragile et « qui échappe » nécessite de la permanence pour remplir ses ambitions d’accès aux soins des plus démunis.Un autre point est celui du mode de départ des infirmiers, seuls personnels qui peuvent être amenés à quitter la structure sans que cela réponde à leur choix. Il serait intéressant que leur expérience du travail partenarial soit reconnue et réutilisée dans leur nouvelle affectation, que leur pratique puisse nourrir l’institution.      

 
                             
CONTEXTE GENERAL
   
Point d’actualité : Martin HIRSCH et le RSA positionné dans un contexte réfléchiPar Olivier JAN  Martin HIRSCH œuvre dans le gouvernement FILLON en tant que Haut-commissaire aux Solidarités Actives Contre la Pauvreté. Il s’agit d’une personnalité à part à plus d’un titre, mais le propos n’est pas ici de nous appesantir sur son parcours personnel et politique, humaniste et atypique (ce qui ne nous déplait pas bien sûr). Ce qui nous intéresse réside plutôt dans la continuité de son engagement (ancien président d’EMMAÜS France), sinon assiduité à poursuivre son travail en direction des plus démunis, sa vision globale, actuelle, très réaliste et contextualisée, partant d’une connaissance approfondie du terrain et des trajectoires de vie des personnes SDF (groupe particulièrement hétérogène, ce qu’il souligne) qu’il invite fort à ne plus délaisser. Martin HIRSCH, c’est aussi cet homme qui a du lutter au sein même du gouvernement pour que les déboutés en situation irrégulière en France puissent continuer d’être accueillis en centres d’hébergement d’urgence (car c’est dans ce monde que nous vivons, où cette mise à l’abri minimale aurait pu être abrogée…). Son article du Monde du 2 décembre 2008 mérite toute l’attention que l’on doit à la plume d’un homme qui parle direct, clair, qui argumente ses idées et qui travaille à rendre moins définitive la casse liée à la désocialisation. Son propos est de tenter de contrer ce qui semblait jusqu’alors devenu un « bout du bout » sans billet de retour possible vers plus de dignité : la tombée SDF. Beau texte. Sans être psy, HIRSCH part dans cet article de son malaise contre-transférentiel face au phénomène SDF (c’est d’un malaise ressenti par les travailleurs sociaux que partait aussi le travail fondateur pour l’UMAPPP du rapport LAZARUS en 1995, « une souffrance qu’on ne peut plus cacher »). Il décline différents moments de son malaise, en fonction de ses expériences (responsable associatif, responsable public,…). Citons-le : « Malaise quand les premiers bâtiments qui ont été mobilisés pour des places de stabilisation sont d’anciens pavillons de psychiatrie désaffectés… Ceux qui pour une part sont à la rue, quand ils auraient nécessité une hospitalisation dans un service de santé mentale, se retrouvent des années plus tard dans les anciens hospices, avec les soins en moins… ». Le Haut-Commissaire rappelle que « les principes d’une politique visant à réduire le nombre de sans abris existe ». « Pourquoi serait-il si difficile de tracer une politique cohérente ? ». Il critique les politiques antérieures, restant perplexe par le fait de ne rien obtenir de mieux en rajoutant des crédits à l’existant. Selon lui, la question des sans-abri dépendrait non pas d’une seule mais de plusieurs politiques sociales : celle du logement mais aussi « la politique de santé et notamment celle de santé mentale, la politique de prévention des addictions et notamment de l’alcoolisme, la politique d’immigration et d’accueil des étrangers, la politique de l’aide sociale à l’enfance, la politique des réinsertion des détenus ». Entre autres. Notre expérience umapienne nous ferait plutôt adhérer à ce point de vue transversal (et non à part du reste du monde). Autre raison de l’échec actuel : la crainte de ne pas être compris, en aidant le plus nécessiteux, par un grand nombre de personnes dans la société ayant le sentiment de ne pas s’en sortir.Il démonte également la vision « trop mécanique de la chaîne du logement » : si certains accèdent à la propriété, ils libèreraient les places à d’autres, amenant pas strate sociale un accès au logement, jusqu’au plus démunis, par escalier en quelque sorte. Trop théorique et trop long, dit HIRSCH. Pour lutter globalement, il propose « dix orientations », qu’il précise n’émanant pas nécessairement de lui. Nous les citons, en développant plus certains que d’autres ici : 1)     Mieux prendre en compte les diversités de situation et mieux les qualifier. « Combien de sans-abri seraient tirés d’affaire s’ils avaient un accès direct au logement ? Quelle est la proportion d’entre eux pour laquelle la souffrance psychique est le problème principal qui l’emporte sur tout le reste ? Combien sont SDF notamment pour des questions administratives, notamment parce qu’ils sont étrangers en situation irrégulière ? Combien sont concernés par un problème d’addiction, qui rend impossible leur autonomie ? Quelle est la proportion de ceux qui ont renoncé aux centres d’hébergement parce que ceux-là ne répondaient pas à leur besoin ? Il paraît absurde de dire que depuis le temps que l’on parle des SDF, qu’on y consacre rapports et reportages, il faille encore enquêter et produire des connaissances. Mais c’est la réalité… ». 2)    Enoncer clairement les objectifs adaptés à chaque situation. « Accroître le taux de sortie des travailleurs pauvres de l’hébergement d’urgence vers le logement durable. Réduire le non-recours aux soins, notamment en matière de santé mentale ». Distinguer le « sans-abrisme » du mal-logement.  3)    Prendre en compte les problèmes spécifiques de l’agglomération parisienne : « satisfaire aux besoins des personnes sans-abri et pallier l’insuffisance de logement social et singulièrement de logement très social ». 4)    Keynésien, HIRSCH continue : « Financer ces besoins en les intégrant dans les mesures de relance, au même titre que les grands travaux d’infrastructure. L’effort nécessaire pour le logement social et l’hébergement, c’est probablement l’équivalent de 100 à 200 km de ligne TGV… ». 5)    « Repenser la prise en charge des personnes sans-abri dans le cadre d’un véritable service public. Cela obligerait à mettre de l’ordre dans un système d’une complexité déroutante et d’une cohérence douteuse. Les associations deviendraient délégataires de ce service public, pour une partie de leur activité ». 6)    « … développer le recours à l’intermédiation locative ». 7)    « Elargir la réponse aux besoins des personnes sans domicile au développement d’activités rémunérées, qui contribuent à leur projet de vie. Cette dimension est souvent ignorée. A tort ». Martin HIRSCH pense que cette orientation serait d’autant mieux traitée avec « … la loi généralisant le Revenu de Solidarité Active (RSA) et réformant les politiques d’insertion (qui) a officialisé un statut de « travailleur solidaire ». […] « Ce statut est particulièrement adapté à des personnes désocialisées, qui auraient du mal à souscrire d’emblée un contrat de travail mais qui peuvent, pour certaines d’entre elles, envisager une activité très réduite, souple, adaptable en fonction des capacités de chacun ». 8)    « Renforcer l’effort vers les zones où mes sans-abri se cachent » (bois de Vincennes…). Il interroge à juste titre : « quelle est la signification de cette volonté de se cacher ? Echapper à une certaine forme de violence ? Eviter le harcèlement ? Est-ce pour certains un premier pas pour sortir de la rue ? Est-ce une manière de trouver une plus grande organisation collective ? Cela ne peut s’observer de loin ». 9)    « Mieux prendre en compte les problématiques spécifiques des jeunes ».10)                         « Traiter les controverses par des méthodes de consensus ». Son idée est là de faire que ces questions complexes soient plus lisibles pour chaque citoyen, sans les rendre simplistes. Sa conclusion : « Il y a quelques années, on égrenait inexorablement les morts de la route. Il y a eu un déclic, une mobilisation sans précédent, qui a permis de renverser une tendance que l’on croyait irréversible. Le nombre de morts sur la route a été divisé par deux. Si on commençait à faire de même pour les SDF, ce ne serait pas si mal… Est-ce vraiment un objectif plus inaccessible ? » COMMENTAIRE On ne peut que souscrire aux grandes idées et orientations ici annoncées. Les moyens suivront-ils ? Une autre question : l’appel à un service public, au moment où d’autres membres de ce gouvernement n’hésitent pas à le remettre tout à fait en cause, est-ce bien réalisable ? L’appel aux services s’occupant de santé mentale est bien mentionné, mais l’hôpital de demain potentiellement bien allégé et autrement organisé, aura-t-il encore possibilité d’intervenir ? (Voir texte d’Olivier JAN : « Si l’hôpital ne se fout plus de la charité »).           

 
         
I/ ACTIVITE CHIFFREE DE L’UMAPPP
   
1)    Nouvelle exploitation des données chiffrées[1] Le Centre Hospitalier du Rouvray s’est doté d’un nouveau logiciel CORTEXTE qui remplace ASEPSY depuis 2007. a) Il s’agit de relever par patient et par jour, les actes effectués dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire en précisant :-         le nombre et la nature des actes (EDGAR)-         le lieu de l’acte-         le type d’intervenants Le recueil permet ainsi la mesure de l’activité réelle par patient en relevant les actes effectués :-         en présence du patient (entretiens, accompagnements, ou prises en charge de groupes)-         en l’absence du patient mais qui contribuent au travail clinique ou thérapeutique au bénéfice du patient (démarches, réunions). Nature des actes :- Entretien : acte à visée diagnostique, évaluative ou thérapeutique.- Démarche : action effectuée à la place du patient. Il peut s’agir d’interventions auprès de l’environnement familial, social et médico-social du patient.- Groupe : acte thérapeutique réunissant plusieurs patients réalisé par un ou plusieurs soignants.- Accompagnement : il s’agit d’un acte en présence du patient en direction qui peut occasionner un déplacement- Réunion : synthèses cliniques, rencontres avec partenaires, aides à résolution de problèmes suite à demandes, … Tous les actes sont renseignés sur un recueil papier appelé « Fiche Rim-psy », avant d’être saisis sur le nouveau logiciel CORTEXTE en vue d’être exploité par le DIM (Direction de l’Information Médicale) et la DEI (Direction de l’Evaluation et de l’Informatique) pour analyser l’activité de la structure. b) Pour les activités de réseaux (activités non référencées) nous continuons de recueillir sous forme de tableaux (dans l’attente que les questionnaires soient intégrés au logiciel CORTEXTE) qui permettent la mesure des :-         rencontres et synthèses avec les institutions et associations du champ social-         rencontres et synthèses avec les secteurs de psychiatrie-         rencontres et synthèses avec les autres partenaires (mairie, DDASS, CPAM, etc…)-         formations et interventions. 

 
2)    L’UMAPPP en chiffres (données fournies par le Dr CHASTAN – DIM Centre Hospitalier du Rouvray) File active de l'UMAPPP en 2008 
Nombre d'hommes278
Nombre de femmes 195
File active totale473
   
Répartition / âge / sexeHommeFemmeTotal
 - de 15 ans000
15 - 19 ans156
20 - 24 ans333164
25 - 44 ans146102248
45 - 64 ans 8848136
65 - 84 ans347
85 ans et +7512
Total278195473
  Prise en charge ambulatoire en 2008 
Actes / patientsNombre de patientsNombre d'actes
Entretien12982733
Démarche6951491
Groupe5397
Accompagnement1822
Réunion7251113
Total 5456
  
Actes / intervenantsInfirmiersMédecinsPsychologuesTotal
Entretien17695014632733
Démarche14717131491
Groupe239297
Accompagnement211022
Réunion835252261113
Total40987645945456
  

3)
   
Activités cliniques à l’UMAPPP Par Olivier JAN Outre la réunion de fonctionnement des lundis matins, réunion ouverte de 11h00 à 12h30 aux partenaires, les activités développées à l’UMAPPP sont les suivantes : -        Deux médecins (les Drs Alain GOUIFFES (psychiatre) et Hussam KABAKBJI (faisant fonction d’interne)) travaillent à l’UMAPPP en totalisant 5 demi-journées hebdomadaires. Le Dr KABAKBJI arrête ses fonctions le 31 octobre 2009.Le Dr Christophe HENNART – PH au CASP St-Exupéry -  complète la disponibilité médicale. -        Les deux psychologues (chacun à mi-temps) y pratiquent des consultations individuelles, plus rarement de couples ou de familles. L’un d’eux assure une permanence au foyer d’hébergement d’urgence de l’Abbé Bazire le mercredi matin, en direction des usagers eux-mêmes (entretiens cliniques) et des professionnels (infirmerie du centre, éducateurs) dans un souci non de supervision mais de partage partenarial à propos de personnes hébergées présentant certaines difficultés comportementales et psychiques. -        L’activité de groupe ouvert du lundi a été reprise en début 2008 (nous en avions fait cas dans notre dernier rapport d’activité, fin 2007). Elle a lieu désormais de 16h00 à 17h00 et non plus à 14h00. -        Les entretiens infirmiers (entretiens d’accueil et entretiens au long cours) représentent un temps important de l’activité infirmière qui ne s’y résume pas. L’équipe infirmière prépare, organise, accompagne (avec l’UNACOR et les services d’admission du CHR) les hospitalisations, prend contact avec les partenaires, organise des visites ponctuelles auprès d’usagers par le truchement des travailleurs sociaux sur le lieu d’exercice de ceux-ci où à l’endroit où la rencontre est envisageable. Le temps de liaison téléphonique (appels, rendez-vous, etc…) est aussi non négligeable. Les liens avec les services hospitaliers se déroulent généralement très correctement, fruits de nos efforts de communications antérieurs (avec l’UNACOR et tous les pôles) ; ces modalités de liens sot toujours à cultiver. Les infirmiers de l’UMAPPP animent l’essentiel des permanences chez nos partenaires. -        Depuis début 2009, nous réservons un temps d’élaboration clinique entre infirmiers et psychologues le lundi soir de 17h00 à 18h00. Nous soulignons le problème de patients ne pouvant se procurer leur traitement faute de droits ouverts à la Sécurité Sociale ou faute de mutuelle. Le recours au stock médicamenteux de Médecins du Monde, jadis utilisé, n’est plus possible, de nouvelles mesures l’interdisant. Le concours des pharmacies hospitalières s’avère, ponctuellement, nécessaire.  

4)
   
Premières observations du Cadre de Santé, récemment affecté à l’UMAPPP.Elles portent exclusivement sur l’équipe soignante.
Par Francis ABRAHAM
 

Les infirmier(e) s de l’UMAPPP se mobilisent pour exercer sur le terrain des personnes en situation de précarité. Cela marque une volonté d’aller proposer des soins là où des usagers ne disposent pas toujours (temporairement ou non) des ressources nécessaires  pour en faire la demande.
Il en résulte que les sites d’activité de l’UMAPPP  se situent généralement au cœur des structures sociales d’accueil. L’équipe mobile a d’ailleurs choisi d’être colocataire des salariés du Carrefour des solidarités.Les infirmier(e) s de l’équipe mobile semblent toutefois clairement identifiés parmi tous les salariés du secteur social. Ils sont  intégrés dans la toile du champ social tout en étant reconnus dans leur spécificité de soignant en santé mentale. Intégrés mais non dissous. Les professionnels médicosociaux qui sont confrontés aux personnes précarisées savent aujourd’hui faire appel aux compétences de l’UMAPPP quand ils l’estiment nécessaire.  Les cinq membres qui composent l’équipe paramédicale (deux ISP, deux IDE, un cadre de santé) assurent un accueil continu de personnes susceptibles d’être en souffrance psychique. L’entretien infirmier tient donc une part importante de la pratique professionnelle à l’UMAPPP. Il est largement développé à l’UMAPPP et sa technique s’enrichit de la transmission interprofessionnelle des savoirs de l’équipe infirmière. L’accompagnement par les collègues et le tutorat dont bénéficient les soignants récemment affectés sur l’unité mobile participent sans doute à l’amélioration continue de la qualité de l’entretien infirmier.  La lecture du projet d’établissement 2009-2012 nous rappelle que le développement de l’entretien infirmier, « soin par excellence en psychiatrie », figure parmi les objectifs du projet de soins du CH du Rouvray. L’UMAPPP est un lieu de soin où l’entretien infirmier est pratiqué de façon régulière et formalisée, probablement un espace professionnel pouvant être aidant dans l’élaboration d’outil de référence relatif à l’entretien infirmier.  Pour les mêmes raisons, l’UMAPPP me paraît être un site professionnel particulièrement riche pour la formation des ESI qui se destinent à travailler dans le domaine de la santé mentale, notamment en ce qui concerne l’apprentissage de l’entretien infirmier auprès de personnes atteintes de troubles mentaux. Ce soin infirmier, un des plus techniques de la profession IDE,  est un de ceux qui réclament le plus d’enseignement. Qu’ils soient de type « « accueil et orientation », « à visée psychothérapeutique », ou « en situation de crise » (pour reprendre la terminologie du projet d’établissement),  ils sont quotidiennement dispensés dans les locaux de l’UMAPPP ainsi que dans les différents lieux d’accueil sociaux où les soignants interviennent.L’équipe de l’UMAPPP me semble donc être un partenaire pédagogique de choix pour les cadres formateurs de l’IFSI qui enseignent les soins relationnels aux ESI, dans le cadre des compétences 4 et 6 telle qu’elles sont déclinées dans le nouveau référentiel de formation.  Il est essentiel que les infirmiers de l’UMAPPP poursuivent et développent cette transmission de savoirs vers leurs jeunes collègues, tant à l’occasion de l’accueil des ESI en stage qu’en intervention pédagogique à l’IFSI. 

5)
   
Pharmacie
Par Agnès COSTE
 
Les personnes qui fréquentent l’UMAPPP ne sont pas toujours à jour sur le plan de leurs droits sociaux (prestations sociales, RMI, AAH, sécurité sociale, AME, mutuelle, CMU).En effet, nous recevons des usagers d’horizons différents, dans une grande précarité :-         personnes dans la rue refusant tout hébergement (vol, perte de papiers ou rupture avec tout système social)-         hommes ou femmes arrivant en urgence, ayant quitté le domicile dans une situation d’urgence, sans bagages, ni papiers-         personnes en attente d’ouverture de droits (demande en cours, sans couverture sociale)-         personnes étrangères sans papiers ou demandeurs d’asile (demande d’AME – Aide Médicale d’Etat - en cours ou pas encore établi). Lors des premiers entretiens et avant toute consultation médicale, nous prenons soin d’amener les usagers à régulariser leurs dossiers auprès des services sociaux en les adressant à la permanence de la CPAM du mardi matin au Carrefour des Solidarités ou nous faisons régulièrement appel à Mme PERONNE, assistante sociale à l’UMAS, qui se montre toujours disponible pour nous et les usagers de l’UMAPPP. Lors des consultations médicales, nous sommes régulièrement confrontés à de grandes difficultés pour l’obtention des médicaments prescrits, d’autant que le travail en amont pour faire accepter la consultation médicale est souvent long et compliqué. Certains usagers acceptent avec réticence un traitement injectable retard. Le jour de l’injection, ils peuvent venir ou pas, parfois avec le produit et parfois sans. D’où l’intérêt de détenir à l’UMAPPP quelques ampoules d’avance afin de ne pas rompre la fréquence de la prise du traitement. Devant les refus des pharmacies de délivrer des médicaments sans couverture sociale, nous nous rapprochions de l’organisme Médecins du Monde, mais ces derniers ne peuvent plus fournir de médicaments comme auparavant. L’inspection générale des Affaires sociales a rendu public un rapport en janvier 2005 qui dénonçait les dérives de l’utilisation des médicaments collectés par Cyclamed entre autres. Le 26 février 2007, une loi accordait un délai de 18 mois pour s’approvisionner autrement. A partir du 1er janvier 2009, l’OMS a suspendu le droit de diffusion des médicaments par le système de récupération comme Cyclamed. Certains usagers ont des droits ouverts à la sécurité sociale mais ne peuvent payer la part complémentaire couverte par la mutuelle ou la CMU.  De ce fait, nous avons parfois sollicité la pharmacie du Centre Hospitalier du Rouvray pour favoriser l’accès aux soins de nos patients. En général, la pharmacie accède à nos demandes sur une courte période de prescriptions.  Nous connaissons tous les lenteurs administratives et l’obtention de l’ouverture des droits demande parfois plusieurs mois (changement de département, aide médicale d’état ou CMU). Cependant, nous rencontrons quelques réticences de la part de certains interlocuteurs quand nous téléphonons à la pharmacie du Centre Hospitalier du Rouvray pour nous dépanner. Quand les patients sortent d’hospitalisation du Centre Hospitalier du Rouvray, il n’est pas rare de découvrir à l’UMAPPP qu’une ordonnance leur a été délivrée mais qu’ils n’ont pas les moyens financiers ou administratifs pour obtenir leur traitement dans une pharmacie. ]    
                 
II/ TRAVAIL PARTENARIAL
   1)    La signature de conventions avec nos partenaires : pourquoi ?
Myriam ROULLAND Cadre de santé de 02/08 à 03/09Figurant dans le rapport annuel d’avril 2009 

L’une des missions essentielles de l’UMAPPP est « aller vers » ceux qui souffrent mais ne demandent souvent rien, et les amener vers le soin.
 Depuis sa création, cette équipe tisse des liens professionnels avec différents partenaires du social, de l’associatif afin de permettre l’accès aux soins des personnes très précarisées. Elle participe et anime ce réseau de façon constante, convaincue que le champ social et celui du soin associés apportent des réponses globales et mieux appropriées aux usagers. Ces liens vont de simple contact téléphonique pour évoquer une situation, à des permanences sur les lieux d’hébergement, d’accueil de jour, du relais accueil des gens du voyage, en passant par une palette d’échanges immense. Connaître toutes ces structures, en comprendre le fonctionnement, repérer toutes les personnes travaillant dans ces lieux, s’approprier ce réseau demandent un temps d’adaptation. Au regard de tout ce travail de contact, les missions du soignant à l’UMAPPP ne sont pas en tout point comparables à celles d’un CMP classique. Dans le contexte actuel (évoqué plus haut), il nous parait important de formaliser ce travail en commun par l’élaboration de conventions. Avec l’aide de Monsieur DEMAS, directeur des Affaires Générales au Centre Hospitalier du Rouvray, nous avons finalisé 5 conventions[2] toutes rédigées de la même façon (elles sont en cours de signature et d’adoption par les instances des établissements et associations), rappelant l’intervention de l’UMAPPP et leurs fréquences réparties comme suit :-         Œuvre Hospitalière de Nuit (Foyer de l’Abbé Bazire – Cèdres Féminin – URAS)-         Association d’Accueil et de Réinsertion Sociale des Adultes Isolés en Difficultés (AARSAID)-         Association Carrefour des Solidarités-         Relais Accueil des Gens du Voyage de l’agglomération rouennaise et Médecins du Monde-        Centre Communal d’Action Sociale de Rouen 
2)    Permanences de l’UMAPPP dans les institutions partenairesa.   
Les Centres d’Hébergement d’Urgence Ÿ        Le Foyer de l’Abbé Bazire
Par Olivier JAN 

Scène toujours incontournable de la grande précarité masculine sur Rouen, ce lieu nous accueille le lundi (un infirmier présente à la réunion de l’équipe éducative), les mercredis matins pour une permanence clinique (un psychologue et un infirmier) et les jeudis soirs (permanence infirmière). Nous avons jugé plus pertinent de déléguer les mêmes professionnels infirmiers les lundis et mercredis matin, dans le souci d’une continuité du travail. Le fait que les éducateurs du mercredi matin soient toujours les mêmes également facilite les adressages et le suivi des patients, l’articulation psy/travail social.
 La permanence du jeudi soir permet un contact régulier avec l’équipe du 115, sise dans ce foyer de 17h00 à 9h00 du matin (la permanence 115 est ensuite assuré en journée par le Carrefour des Solidarités). BAZIRE comporte deux types d’hébergés : les personnes des AVA (Accès Vers l’Autonomie), bénéficiant d’une activité au sein du foyer et les gens accueillis sur le mode de l’urgence (en chambres collectives et ne bénéficiant pas d’une activité AVA). Un travail s’est instauré avec les uns et les autres de longue date, plus formalisé à nouveau depuis peu (réunions spécifiques mensuelles avec les travailleurs sociaux s’occupant des AVA). Nous étions partants pour participer au projet « vidéo » proposé par deux professionnels de BAZIRE, en partenariat avec le Pôle Image, qui n’a pu perdurer faute de temps des différents protagonistes… L’UMAPPP reste ouverte à toute nouvelle initiative de médiation. « Un râteau n’est pas forcément létal »… L’infirmerie du Foyer a été renforcée récemment par le recrutement d’une nouvelle infirmière, ce qui offre une appréciable structuration à cette activité de santé (si nécessaire ici) qui en manquait jusqu’alors avec le seul recours aux infirmières bénévoles en soirées. Les contacts de l’UMAPPP avec les deux infirmières sont très positifs. Sur le plan de l’organisation éducative, les professionnels ont obtenu une permanence renforcée le matin, ce qui dégage un peu plus de temps pour l’accompagnement social. Cette orientation n’a pu se faire qu’en renonçant à l’ouverture du foyer à 16h00 en période hivernale. Le changement de chef de service (départ de Marc VIGIER pour le Carrefour des Solidarités en octobre 2008, nomination de Marc LECROQ en janvier 2009) permet une continuité dans le travail déjà engagé, Marc LECROQ étant auparavant adjoint au chef de service et très connaisseur des enjeux du lieu. Un nouvel adjoint vient (enfin !) d’être nommé : Bertrand DELAUNAY, lui aussi connaisseur de l’endroit. Félicitations camarade ! La dotation en personnels reste probablement trop faible au regard des besoins énormes d’accompagnements individuels pour les usagers. L’UMAPPP peut constater en effet que certains progrès ne sont possibles qu’au prix d’un temps d’aide éducative individuelle significatif. Quand passerons-nous d’un effort minimal à un effort suffisant, à BAZIRE comme dans tous les autres centres d’hébergement d’urgence ? Les chambrées collectives, également, proposent-elles la meilleure réponse ? Nous nous rendons compte de l’évolution toujours meilleure des hébergés lorsqu’on leur attribue (le cas est exceptionnel) une chambre personnelle… Nous avons pu nous rendre compte de la difficulté, dans les périodes succédant immédiatement aux plans grand-froid de l’hiver 2008-2009, pour l’accueil en structure des hommes ayant été ponctuellement hébergés au gymnase : manque de places. NB : Ce texte a été rédigé avant l’avènement du « plan de réhumanisation » (le terme est vrai) des centres d’hébergement d’urgence. Le foyer doit évoluer vers des chambres moins peuplées. Il y aura globalement dans l’avenir moins de personnes accueillies à BAZIRE. Bonne chose, mais attention au nombre global de lits d’urgence qui pourrait ainsi se trouver grêvé. Ce qui pourrait rappeler le proche passé de notre propre institution : diminution des lits et pénurie chronique de places… 
Ÿ        AARSAID
Par Laurent FREYERMUTH et Virginie HOUSSAYE 

L’adressage et le suivi sont en augmentation sur le site de permanence (dont la fréquence est restée la même : soit un vendredi sur deux). Le travail de partenariat s’est affiné grâce à des synthèses sur des situations complexes et à notre participation mensuelle à la réunion de l’équipe.
 Les hébergements à court et moyen terme, dépassant l’urgence stricte, permettent un travail plus élaboré avec les femmes rencontrées. Ce qui confirme notre impression qu’un hébergement plus stable, donnant aux femmes l’occasion de « se poser » favorise une meilleure prise en charge. 

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Cèdres Féminin Urgence
Par Agnès COSTE et Myriam ROULLAND 

Invitée par l’équipe de l’urgence le 21 mai 2008, l’UMAPPP a fait une présentation de la structure aux résidentes. Souvent confrontés à la souffrance psychique de ces dernières, nos collègues des cèdres les incitent à rencontrer un soignant à l’UMAPPP. Une démarche qui s’avère souvent difficile à faire. En commun, nous avons décidé de faire une permanence sur le site et permettre un accès plus facile au dispositif. Cette permanence se déroule le mercredi après-midi tous les 15 jours. En 2008, elles ont été au nombre de 12 réparties en 12 temps d’échange avec l’équipe et 11 entretiens infirmiers auprès des usagers. Au total, 53 situations ont été évoquées. Avec le chef de service, l’équipe de l’urgence des Cèdres féminins et les référents de l’UMAPPP, nous avons fait une évaluation à 8 mois de ce fonctionnement. Le bilan plutôt positif, satisfaisant pour tous permet de reconduire l’expérience. Notre présence au sein de la structure a permis aux animateurs du Centre d’Hébergement et de Réinsertion Sociale de nous rencontrer pour échanger autour de situation dans l’optique d’amener des résidents vers le soin en CMP par exemple. La structure auparavant bénéficiait de la présence régulière d’un médecin psychiatre et d’un psychologue. C’est pourquoi le fonctionnement des CMP était peu connu des Cèdres Hommes et Femmes. L’arrivée d’un nouvel infirmier aux Cèdres va redonner un nouvel élan dans la prise en charge des soins. D’autant que 2 places supplémentaires en Lits Halte Soins Santé viennent d’être créées, au total maintenant 2 lits hommes et 2 lits femmes.

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SOS Crise – CAUCD (structures de l’œuvre Normande des Mères)
Par Olivier JAN 
Nous travaillons très régulièrement avec SOS CRISE  et le CAUCD, s’occupant spécifiquement de femmes avec enfants en situation de détresse (essentiellement liées à une maltraitance familiale), depuis la création de l’UMAPPP. Les renouvellements de personnels nous ont amenés à nous rencontrer début 2009 en équipes, cette réunion permettant de réajuster nos fonctionnements.Le CAUCD est un lieu ressource potentiel pour des mères issues de « l’immigration de survie », au cas par cas. Nous soulignons la grande qualité de leur accueil pour de telles femmes, très fragilisées. Une remarque identique serait à faire pour d’autres lieux de l’ONM, notamment de CHRS de la rue maladrerie.  
b.    Travail en direction des gens du voyage
Par Laurent FREYERMUTH 

En 2007-2008, prenant la « relève » de nos collègues (Jean-Claude LAUMONIER et Suzane LANGREZ), une équipe infirmière mixte composée d’Isabelle GRISCH et Laurent FREYERMUTH, toujours associée à l’éducatrice (Muriel LEROUX) de l’Association Relais des Gens du Voyage et d’un bénévole (Robert) conduisant le bus de Médecins du Monde, nous avons continué les permanences sur les aires des gens du voyage.
 Nous avions établit avec Isabelle GRISCH une nouvelle méthodologie de travail qui amenait tous les 15 jours une rencontre avec un infirmier et/ou une infirmière sur 2 à 3 terrains par permanence. Les entretiens se déroulaient dans le bus de Médecins du Monde, ce qui permettait une confidentialité ; la régularité, visibilité et la mixité des soignants ont permis de créer un lien avec ces gens amenant à des soins adaptés pour e type de population. Suite à une mutation forcée d’Isabelle GRISCH, ce travail d’équipe et de terrain a été mis à mal malgré un fonctionnement qui commençait à porter ces fruits. Avec l’arrivée d’une nouvelle infirmière, novice à ce type de prise en charge spécifique aux gens du voyage, il a fallu de nouveau recréer un lien basé sur la confiance et le respect pour amener si besoin aux soins.  

c.
    
URAS
Par Virginie HOUSSAYE 
Les permanences du mardi matin ont été maintenues durant ces deux années. Au moment du départ de Suzane LANGREZ, je n’étais pas encore suffisamment identifiée par les résidents de l’URAS. Aussi en accord avec l’équipe de l’URAS, nous avons choisi d’installer mieux ma présence avant d’introduire une nouvelle personne. Ce qui est fait depuis le mois de septembre puisque Francis ABRAHAM m’a rejointe. Rappelons qu’il n’y a que le facteur temps, la confiance des résidents envers l’équipe et la multiplication de rencontres informelles qui peuvent à un moment rendre la demande de soins possible. Tout en respectant l’intimité de leur lieu de vie, il faut aller vers les personnes, se hasarder dans les couloirs, dans le réfectoire, dans les salles communes.Les temps d’échange avec les animateurs, avec Aude, l’infirmière de la structure, et avec Damien (IRA) sont précieux et permettent de mettre du sens à des suivis où l’alcool et troubles psychiques sont souvent intriqués. L’adressage est réalisé par l’équipe avec tact, ce qui nous a permis de prendre, ou de reprendre contact avec un certain nombre de résidents. 
d.    Lieux d’accueil de jour
  • La Chaloupe
Par Laurent FREYERMUTH 
L’équipe éducative est confrontée de plus en plus à une population psychiatrisée ou en grande souffrance psychique. Les professionnels de cette structure confrontée à cette morbidité, et parfois à la violence qui se déroule à l’intérieur ou à l’extérieur de la Chaloupe ont besoin du soutien renforcé de l’UMAPPP. Un travail en partenariat, en associant les différents services (FAB, UMAS, IRA, Inser’Santé et UMAPPP) sont nécessaires pour une meilleure prise en charge des usagers. Des réunions tous les 15 jours et des permanences hebdomadaires associées à des liaisons téléphoniques régulières amenant parfois à des entretiens infirmiers non programmées sont des outils indispensables pour l’équipe éducative et soignante de l’UMAPPP. 
  
  • L’Escale
Par Virginie HOUSSAYE 
Depuis le dernier rapport d’activités, des changements ont eu lieu dans nos deux équipes. Du côté de l’Escale, Shéhérazade a rejoint une autre unité du CCAS et Eliane a quitté la cuisine pour savourer sa retraite. Du côté de l’UMAPPP, Isabelle GRISCH qui avait initié et qui assurait ces permanences, est partie elle aussi. Le travail partenarial Escale – UMAPPP a du être repensé. Il se poursuit maintenant avec l’arrivée de nouvelles personnes : Julie et Michèle à l’Escale, et Nicolas à l’UMAPPP. A l’Escale, sont accueillies des personnes majoritairement jeunes, parfois avec des problèmes d’addiction, présentant quasiment tous une grande fragilité psychique, voire même des troubles psychiatriques avérés. Il est remarquable d’observer comment ces jeunes en perte de repères, rejetant souvent les institutions, investissent ce lieu. Julie, Michèle, Franck et Eric ont un savoir-faire et un souci constant de réflexions et de travail en réseau afin d’accompagner au mieux chaque individu. Ils nous ont fait une place dans leur structure et ce public si réticent à la psychiatrie, a pu nous repérer, nous accepter et nous rencontrer. Les permanences ont toujours lieu le jeudi matin. L’équipe nous invite également à partager certains moments privilégiés : repas exceptionnels… Les temps d’échanges, en dehors des permanences hebdomadaires, sont réguliers, riches, reflétant l’évidence de ce partenariat. 

e.
   
Travail avec les équipes de nuitŸ       
Le 115
Par Olivier JAN 
Cette équipe réalise un travail très important et difficile, téléphonique. Les difficultés rencontrées sont multiples (trouver une solution n’étant pas si simple) surtout avec la frange des usagers les plus difficilement compatibles avec une vie en collectivité, avec les personnes à la fois en demande et rétives, avec les gens présentant des troubles psychiques marqués. La nature de ce service nous fait penser qu’il serait profitable pour les professionnels y œuvrant de bénéficier d’un temps de supervision. Les liens avec l’UMAPPP sont positifs, dans un concours commun partenarial, mais nous ne pouvons suppléer à l’analyse de pratique ici très indiquée.   
Ÿ        Travail avec les bénévoles
Par Marie-Pierre COLOMBE et Virginie HOUSSAYE 
Des réunions rassemblant les « personnes de la nuit » tentent, malgré les difficultés institutionnelles diverses, de se mettre en place depuis plus d’un an. S’y retrouvent des représentant des associations de bénévoles (Soins Pour Tous, Autobus, Restos du Cœur) ainsi que des professionnels. L’UMAPPP essaye de s’inscrire dans ces réunions. L’Autobus :Depuis l’arrêt de la participation de l’UMAPPP aux maraudes, nous avons réfléchi avec Evelyne DEHUT, présidente de l’association, à de nouvelles modalités de travail avec les bénévoles. Actuellement, un groupe de parole régulier (toutes les 6 semaines) est proposé aux bénévoles pour réfléchir sur les difficultés qu’ils rencontrent. Nous proposons aussi de façon ponctuelle des soirées thématiques (ex : La dépression). Ces rencontres, initiées par l’Autobus, ont la particularité de s’adresser aussi aux bénévoles des Restos du Cœur. Soins Pour Tous :Cette association reste un partenaire privilégié de l’UMAPPP avec laquelle nous réfléchissons aux modes de travail avec les associations de bénévoles « non professionnels ».  f.     L’UMASPar Nicolas VIAL et Virginie HOUSSAYE Des contacts quasi-quotidiens existent entre nos deux équipes. Les compétences et la disponibilité de l’UMAS permettent une prise en charge plus globale et par conséquent plus « structurante » pour des personnes fragiles. 
g.    Travail en lien avec les acteurs de santé implantés sur le terrain social 
Ÿ        Lits Halte Soins Santé  
Par Nicolas VIAL et Virginie HOUSSAYE 
Ce dispositif a pris de l’ampleur (augmentation du nombre de lits dédiés). Nous participons toujours à la réunion partenariale. Cette période de pause en Lits Halte Soins Santé permet souvent de prendre soin du psychisme autant que du corps. Nous travaillons fréquemment avec Carina et Damien dans ce cadre. 
Ÿ        Toxenville
Par Nicolas VIAL et Virginie HOUSSAYE 
La pratique d’intervisions, organisées par l’équipe de Toxenville, rassemble différents intervenants médico-psycho-sociaux et rend possible une certaine cohérence dans la prise en charge d’usagers.De plus Catherine RAGU nous convie aux soirées à thème dont le contenu est très intéressant. 
Ÿ        L’IRA (Insertion Réflexion Alcool)
Par Olivier JAN 
Nous fonctionnons de façon souple et simple avec les collègues de l’IRA (structure dépendant du service santé de l’OHN) qui à la fois nous sollicitent sur le plan psychologique et psychiatrique pour certains de leurs usagers et que nous sollicitons également pour compléter l’accompagnement de certains de nos patients (notamment autour de problématiques alcool, mais pas seulement). Leur disponibilité et leur tact pour tenter des expériences avec des personnalités souvent difficiles font des professionnels de cette équipe des partenaires très appréciables et appréciés. 
 
h.    Travail avec le Carrefour des Solidarités
Par Virginie HOUSSAYE et Marie-Pierre COLOMBE 
L’équipe du Carrefour des Solidarités est notre premier, et reste toujours notre principal partenaire. Les liens UMAPPP – CDS sont multiples et permanents. Depuis notre dernier rapport d’activités, des mouvements ont eu lieu dans cette équipe, dus en particulier à une restructuration du service d’orientation pour l’hébergement. Ce dernier est maintenant entièrement pris en charge par le Carrefour des Solidarités. Cette restructuration n’a rien changé aux excellents rapports que nous entretenons avec « nos voisins du dessus » et à la qualité de l’adressage que cela permet.      

 
i.       Travail clinique en lien avec les équipes prenant en charge socialement les demandeurs d’asile
Par Olivier JAN 
Nos rapports d’activité précédents ont témoigné de notre forte implication dans la prise en charge psychologique et psychiatrique des demandeurs d’asile gravement traumatisés. Nous rappelons que le parcours quasi incontournable des candidats à la vie en France passe par un premier temps en hébergement d’urgence, avant qu’ils n’accèdent aux dispositifs CADA (Centres d’Accueil Demandeurs d’Asile), dispositifs bénéficiant aujourd’hui d’une gestion nationale (une personne arrivant en Seine-Maritime peut ainsi être orientée, après un délai plus court qu’auparavant, vers un CADA n’importe où en France ; il est théoriquement impossible de refuser l’affectation). C’est souvent dès ce premier temps (d’urgence) que nous rencontrons les personnes dont nous parlons. Plusieurs CADA sont portés par plusieurs associations sur l’agglomération (le Carrefour des Solidarités, Adoma ex Sonacotra, France Terre d’Asile et l’Aftam). Les lieux d’hébergement existent sous forme de foyers (Adoma à Saint-Étienne du Rouvray, Aftam à Oissel) ou d’appartements « diffus » sur l’agglomération. L’accompagnement psychologique et psychiatrique intervient à un moment critique de la vie de ces usagers, sous le choc de leur arrivée et dans la découverte d’une vie obligatoirement d’attente et de quasi inactivité (changement radical d’environnement s’associant à une restriction des possibles – interdiction de travailler, obligations de démarches précises en vue de présenter leur dossier en préfecture, puis à l’Office Français Pour les Réfugiés et Apatrides – OFPRA – puis souvent devant la Cour Nationale du Droit d’Asile…). Les patients sont suspendus aux décisions les concernant, cette incertitude générant par elle-même stress, anxiété, insécurité, impossibilité de projections fiables dans l’avenir, etc… Nous avons parlé ailleurs[3] des conditions particulières de ces prises en charge, de la nécessité d’un accueil étudié, de la complexité du contre-transfert des soignants qui est à prendre en compte, à analyser et à contenir. Ajoutons l’aspect « évènementiel » de ces prises en charge, les patients apprenant pendant leur déroulement des drames pour leurs proches au pays, ne pouvant en aucune manière les aider, etc… Le travail autour de telles situations devrait logiquement revenir aux secteurs. Hors, le manque de préparation des soignants, le peu de connaissances de ces parcours spécifiques, le manque d’expériences dans le travail avec ce type de traumatismes – relevant de tortures, de guerres, de génocides, de dérégulations sociétales majeures,… - l’attente pour accéder à des consultations, l’absence d’accueil spécifique amènent souvent ces patients à « ne pas se retrouver » dans l’aide proposée (souvent uniquement médicamenteuse) et à ne pas s’y accrocher. Rappelons le rôle fondamental du lien partenarial ici, sans lequel ces efforts thérapeutiques seraient vains. L’UMAPPP a initié, pour le Centre Hospitalier du Rouvray, une manière de faire qui nous semble convenir pour le maintien de ces usagers particuliers du service public de soin. Pour autant, nous ne pouvons trop largement répondre à ces demandes, notre mission restant celle de l’aide aux personnes sans domicile non sectorisées (ce qui n’est plus le cas pour les demandeurs d’asile dès qu’ils accèdent aux CADA). Ce constat a déterminé pour une part importante le projet du pôle 5 de monter, au CMP des Hauts de Rouen, une consultation médico-psychologique bâtie sur cette expérience. L’idée serait de permettre aux équipes de soins des différents secteurs du Centre Hospitalier du Rouvray d’orienter ces patients traumatisés (d’autres aussi, présentant des problématiques dans lesquelles l’aspect culturel serait prégnant) pour permettre que des personnels formés en ethnopsychiatrie puissent dégager des modalités d’échange thérapeutiques différentes, en coordination avec les soignants des différents secteurs qui resteraient référents et vers lesquels ils seraient ré adressés après une salve de consultations spécifiques. Notons qu’une forte demande au niveau de l’aide psychologique et psychiatrique émane du milieu associatif (voir partie « Travail partenarial spécifique avec FIA » dans le présent rapport d’activités). Pour en venir à notre travail avec les CADA, nous dirons que les contacts sont fréquents, de bonne qualité. Malgré des moyens réduits, les personnels de ces institutions sont très mobilisés dans leur tache et représentent des relais précieux pour les soignants que nous sommes, l’inverse semblant vrai également.Nous avons entamé un travail de réflexion avec l’équipe de France Terre d’Asile. Nous soulignons leur intéressante initiative (septembre 2008) de création d’un atelier d’art thérapie pour leurs usagers. 

j.
     
Travail partenarial spécifique avec FIA (Femmes Inter Associations)
Par Myriam ROULLAND et Olivier JAN 
Nous avons évoqué plus haut (Travail clinique en lien avec les équipes prenant en charge socialement les demandeurs d’asile) les besoins listés par différentes associations sociales de l’agglomération de Rouen et des départements Seine-Maritime et Eure en matière d’aide psychologique et psychiatrique aux migrants. Nous reprenons ici le cheminement centralisé par le Conseil Général de Seine-Maritime (et largement rendu possible par le concours de Mme Nicole CHAUVIN, Direction Enfance Familles) depuis 2007. -        Le 20 mars 2007, une journée e’étude intitulée « Etrangers, demandeurs d’asile : où en sommes-nous ? » était proposée au Conseil Général (voir texte Olivier JAN : « Au-delà du pire, que reste-t-il de vivant ? » en annexe du rapport d’activités de l’UMAPPP de novembre 2007). -        Le 18 juin 2007, une nouvelle journée était organisée dans le même mieux, faisant suite à la précédente, intitulée « Ensemble, cultivons la différence » (avec participation de l’UMAPPP). Y étaient notamment mises en avant les nécessités en matière de médiations interculturelles, avec des exposés riches de pratiques de différentes associations (aide aux personnes migrantes vieillissantes ; aide aux victime d’infibulations / excisions ; questions de médiateurs / traducteurs et de leur formation / rémunération / reconnaissance / protection,…). -        Le 18 janvier 2008, une journée équivalente à la précédente mais se déroulant au Havre, sous le titre « Ensemble, conjuguons nos différences ». -        Le 27 novembre 2007, une journée d’études était proposée par FIA en partenariat avec le Centre Minkowska au CHU Charles Nicolle : « De la santé sociale à la santé mentale : les médiations culturelles » (avec la participation de l’UMAPPP). Le travail spécifique de Minkowska était exposé, ainsi que les formations proposées par ce centre. -        Le 12 septembre 2008, une réunion DDASS/DRASS évoquait les besoins en santé mentale des migrants. -        Une prochaine journée organisée par FIA devrait se dérouler (sur ces thématiques) le 4 juin 2009 au Conseil Général. Depuis 2008, l’UMAPPP (représentée par Mme Myriam ROULLAND) a été sollicitée pour participer aux réunions organisées par FIA sur le thème de l’interculturel. Une formation organisée par Minkowska a été suivie par les membres de différentes associations (pas de membres de l’UMAPPP ici). Le collectif a réfléchi à un projet : celui d’un lieu d’accueil et d’écoute axé sur les médiations culturelles et la possibilité d’orientation vers des soins psychiatriques (ou ethnopsychiatriques). Le projet de consultation médico-psychologique migrants sur les Hauts de Rouen ne pourrait certainement pas contenter les demandes beaucoup plus larges portées par le collectif FIA mais pourrait constituer un début de prisse en compte spécifique. Les demandes (portées par les travailleurs sociaux) devraient, selon ce projet, être adressées dans un premier temps au secteur psychiatrique concerné, celui-ci, le cas échéant, pouvant faire appel à la consultation spécialisée si besoin.        

 
                
III/ FORMATION, INFORMATION, RECHERCHE A L’UMAPPP
   1)    Travail avec les équipes psychiatrie-précarité sur le plan nationalPar Olivier JAN ·        Les 6-7-8 février 2008 se déroulait à Rouen le premier séminaire national de recherche clinique des équipes mobiles sur le thème : « Accompagnement et accès aux soins : quels liens entre la clinique et le social ? ». La fabrication de cette idée et des journées elles-mêmes revient aux équipes de Rouen (UMAPPP, RRAPP), Paris, Marseille, Nantes surtout, avec la participation active des CEMEA. Des équipes de Rouen, Le Havre, Evreux, Dieppe (équipe naissante), Marseille, Nantes, Paris, Lille, Lyon, CEMEA (national et local) étaient réunies au Conseil Général de Seine-Maritime. L’esprit de ces échanges était repris de celui des anciens séminaires de l’Arbresle, au Couvent dominicain de la Tourette, montés par l’ORSPERE. Jean FURTOS, présent, a pu évoquer cette filiation dans son intervention. Ces journées riches et conviviales ont permis des débats sur « la place du tiers comme interface », « effets et actes de soins », « éthique, secret et dignité », « le refus de soin, des usagers et des équipes ». Les différences de pratiques nous semblent être particulièrement stimulantes et nécessaires à l’exercice professionnel dans ce domaine naissant de la psychiatrie à l’adresse des plus précaires. Les actes de ce colloque ont été mis en en ligne sur le site Internet des CEMEA, d’accès libre : http://www.cemea.asso.fr/spip.php?article5726  Ce montage a la particularité de se répliquer : chaque année, une nouvelle ville se charge de l’organisation d’un nouveau séminaire. Il se déroulera cette année, les 10, 11, 12 juin 2009 à Marseille, avec notamment des interventions des soignants de l’UMAPPP, sur le thème du travail en réseau. En 2010, le flambeau devrait être repris par l’équipe de Nantes. ·        En 2008 et début 2009, nous avons participé aux réunions marseillaises pour la préparation du colloque de juin 2009 qui aura lieu dans cette ville. Une délégation de l’UMAPPP devrait ainsi apporter son concours aux réflexions dans la cité phocéenne cette fin de printemps. ·        L’UMAPPP reçoit de longue date d’autres équipes, naissantes la plupart du temps, dans le souhait d’informations sur notre « modèle », sur nos manières de faire avec nos partenaires, etc… Cette année, nous avons été visité par les (futures) équipes de Lens (juin 2008), Dijon (mars 2009). Nous avons aussi témoigné de notre activité concernant la santé psychique des migrants auprès d’un médecin responsable nationalement de ce type de questions (Dr FORTIN). ·        L’UMAPPP participe au Comité de Rédaction de la revue RHIZOME (Alain GOUIFFES) et au journal du SMES Paris. ·        Une délégation UMAPPP/RRAPP s’est rendu le 5 octobre 2009 à Paris au CH Ste-Anne à la journée « Professions en précarité ? » organisée par l’ONSMP-ORSPERE et le Service d’Appui « Santé Mentale et Exclusion Sociale ». 2)    FormationPar Olivier JAN ·        Participation de membres de l’UMAPPP au Diplôme d’Université de Sainte-Anne / Paris V psychiatrie/précarité en juin 2008 (Dr GOUIFFES – co-organisateur de ce DU - et Olivier JAN). ·        Participation de membres de l’UMAPPP (Isabelle CONSEIL, Alain GOUIFFES, Olivier JAN) au Diplôme d’Université de Rouen (montage lié aux facultés de médecine et de psychologie) intitulé : « Souffrance individuelle, psychopathologie et lien social ». Des membres de l’UMAPPP sont co-fondateurs (avec des enseignants des universités) de ce diplôme, inauguré sur cette année universitaire 2008-2009. ·        Participation de membres de l’UMAPPP aux formations décloisonnées mises en place sur les départements de l’Eure et de la Seine-Maritime sur le travail partenarial par les CEMEA. ·        Participation de membres de l’UMAPPP aux formations « nouveaux arrivants » au Centre Hospitalier du Rouvray. ·        Présentation de l’UMAPPP et des enjeux de la psychiatrie à l’adresse des plus démunis, par des membres de l’équipe dans les IFSI locales (CHR et CHU). ·        Information en direction de personnels du CASNAV (Ministère de l’Education Nationale) concernant l’accueil des migrants gravement traumatisés (Dr GOUIFFES, Olivier JAN). ·        Formation / échanges ethnopsychiatrie (Marie-Pierre COLOMBE, Olivier JAN) en coordination avec FIA Normandie (Mme Néné SAKHO SOW CAMARA, médaillée au mérite en mai 2009 : félicitations Néné !) en juin et octobre 2009.  3)    RecherchePar Olivier JAN L’UMAPPP a participé ces dernières années au groupe de travail initié par le Conseil Général de Seine-Maritime et la DDASS concernant la problématique des « jeunes en errance ». Cette thématique avait été celle de la première journée d’études du RRAPP au HAVRE en juin 2006. En début 2008, sous l’impulsion de la DDASS et du Conseil Général, l’UMAPPP (Olivier JAN) s’est adjoint avec le Carrefour des Solidarités (Olivier ORDRENOU) et le Centre d’Hébergement d’Urgence de l’Abbé Bazire (Marc VIGIER) dans le but d’un montage institutionnel innovant à l’adresse de cette population. Le petit groupe réalisait un projet éducatif et partenarial, se déclinant sous la forme d’une structure d’accueil avec hébergement fonctionnant sur le mode d’une « cure », lieu tenant compte de notre connaissance et de nos observations à propos des jeunes nous intéressant ici. Le projet, porté par l’Oeuvre Hospitalière de Nuit (concours de Mr Hugues MONTFORT) n’a pas été retenu, son coût en personnel ne pouvant apparemment permettre l’expérimentation. Nous continuons de penser, malgré cet échec, que ce type de montage institutionnel novateur serait utile à tenter, même expérimentalement. Rappelons que localement, rien n’existe spécifiquement au profit de la classe d’âge 18-25 ans au niveau de l’hébergement d’urgence. (Projet en annexe).  4)    Communications hors de RouenPar Olivier JAN ·        Congrès à Grenoble : « Santé mentale et dispositifs d’accueil et d’hébergement des personnes en situation d’exclusion – Prendre soin, une préoccupation à partager », les 12 et 13 juin 2008. Intervention d’Olivier JAN, UMAPPP : « Si l’hôpital ne se fout plus de la charité : principes actifs du travail partenarial dans le champ de la grande exclusion ». Le texte de cette communication est disponible à l’UMAPPP. ·        Journée d’études à Lillebonne le 23 octobre 2008 sur le thème : « l’intime ».Interventions d’Alain GOUIFFES, de Virginie HOUSSAYE et Laurent FREYERMUTH, d’Olivier JAN : « Jardin secret au jardin public : l’intime et le tact professionnel ». Le texte de cette communication est disponible à l’UMAPPP. ·        Journées d’études à Vichy (association « Les Acacias ») : « Transformations sociales, nouvelles pratiques soignantes : quelle place pour l’inventivité ? ». Interventions d’Olivier JAN, UMAPPP : « Développement de l’UMAPPP sur 9 années de pratiques et aspects fondamentaux de l’exercice professionnel en partenariat dans l’univers psychiatrie-précarité ». Le texte de cette communication est disponible à l’UMAPPP. 5)    Communications sur Rouen ·        Intervention d’Alain GOUIFFES à la journée de l’association « La Sève » le 25 novembre 2008. ·        Intervention d’Alain GOUIFFES à la journée « Suicide et Précarité » le 5 février 2009. 6)    Conférence Régionale de SantéPar Olivier JAN L’UMAPPP et le RRAPP ont été sollicités par la CRS (Conférence Régionale de Santé) le 9 décembre 2008 pour intervenir dans le cadre d’une journée intitulée « la santé mentale en Haute-Normandie, état des lieux et perspectives » sur le thème « santé mentale et précarité » pour présenter de manière éclair ce champ d’activité de la psychiatrie, et quelques observations de quatre témoins professionnels y oeuvrant : Alain GOUIFFES (UMAPPP-RRAPP), Michaël DESPRES (cadre infirmier à Respire CHS Navarre, RRAPP), Olivier JAN (UMAPPP), Olivier ORDRENOU (directeur du Carrefour des Solidarités). Petite critique sur le plan de la méthode express de la CRS : nous n’avons pu parler des différents types de population rencontrés à la rue, ce qui aurait été un préalable éclairant pensons-nous, les personnes que nous y rencontrons n’étant pas, loin sans faut, d’un groupe homogène. Sans nier les possibles points communs, tout de même grande précarité (SDF) n’est pas précarité tout court. Malade mental à la rue n’est pas handicapé psychique travaillant en Centre d’Aide par le Travail… La Conférence Régionale de Santé vise à préciser les besoins en santé (santé mentale ici) sur le plan régional et aide au montage des programmes du PRSP (Plan Régional de Santé Publique). Le prochain PRSP couvrira la période 2010-2015. La CRS a considéré la santé mentale comme l’une des priorités de santé en Haute-Normandie. Le forum a été filmé et les échanges sont consultables en ligne sur le site :http://www.forum-sante-mentale.frLes présentations des participants étant attendues de manière concise et ciblée, une part de réflexion n’a pu être donnée. Un texte intitulé : « bilan et perspectives côté UMAPPP, après 9 ans de fonctionnement » écrit par Olivier JAN, texte qui n’a donc pas été communiqué, est disponible à l’UMAPPP. Sur le fond, ce forum du 9 décembre 2008 attendait de chaque témoin « interviewé » des « propositions concrètes », peut-être surtout en termes de prévention. Nous nous sommes réunis à plusieurs reprises en 2009 (avec la participation notamment de Mr DOUCET de l’URAPEI, Mme Marion BOUCHER du CRES, Mr Christian PRIME du PAPS, Mr Jean-Claude LAUMONIER des CEMEA Haute-Normandie) à ces fins. Exercice difficile à réaliser, certains acteurs présents s’inscrivant dans le soin lui-même plus que dans la prévention par exemple. Les idées dégagées sont les suivantes : -        Renforcer et maximiser la légitimité du travail des équipes mobiles psychiatrie-précarité sur la région (Dieppe, Le Havre, Rouen, Evreux pour le moment). Nous avons rappelé que ces équipes ne peuvent fonctionner qu’avec des structures hospitalières publiques valides (CMP, hospitalisations,…) et nous n’avons pas caché notre inquiétude quant à l’avenir à ce niveau. Il devrait en être ainsi également de structures comme le PAPS, condamnées pour l’heure malgré leur pertinence à courir derrière leur financement pour perdurer et à peiner dans les relais sanitaires. Par ailleurs, l’une des observations incontournables est celle du manque de dotation du secteur social pour l’hébergement et l’accompagnement des plus démunis : les efforts consentis dans ce domaine restent largement insuffisants. En terme de prévention y compris pour la santé, globale et psychique, la première urgence serait d’offrir des conditions d’accueil moins minimalistes dans les centres d’hébergement d’urgence, permettant, outre des conditions de vie plus convenables et autorisant les personnes concernées à plus d’intimité, des accompagnements sociaux individuels plus largement. -         Développer les Lits Halte Soins Santé. -        Poursuivre et améliorer les formations communes personnels psy/travailleurs sociaux : en permettant notamment que des cadres, des médecins, des psychologues de la psychiatrie publique y participent plus. Permettre un suivi de ces formations, réalisées selon la proximité des acteurs de terrains concernés.-        Favoriser le travail de réseau du RRAPP avec les équipes psychiatriques/ acteurs de santé/travailleurs sociaux dans le milieux ruraux notamment, pour une meilleure prise en compte de la souffrance psychique et psychiatrique des usagers en campagne. -        Proposer une meilleure prise en charge des migrants demandeurs d’asile relevant de pathologies psychiatriques traumatiques très sévères. L’idée d’une équipe de soins sur les hauts de Rouen à cet effet pourrait être un premier pas. -        Nous avons imagine, en 2008, un projet en destination de la population « jeune en errance ». Un tel projet (voir dans ce rapport d’activités), axé sur la reprise « basique » de rythmes et d’échanges, projet de structure sociale (accueil transitoire) avec participation en son sein d’actions partenariales (de santé mentale notamment, mais aussi d’ouverture culturelle et d’apprentissages) pourrait-elle être prise en compte par la CRS comme une « action de prévention » ? A priori, on ne serait plus là dans la prévention mais bel et bien dans la tentative de « moins marginalisation » (je me permets ce néologisme) et dans la reprise de références (via les expériences humaines s’y menant) de resocialisation (plus que de réinsertion au sens du travail par exemple).   
        
En construction : site internet du RRAPP
Par Francis ABRAHAM 

1)    Contexte L’association RRAPP est conventionnée depuis le 15.05.08 avec le Centre Hospitalier du Rouvray, qui contribue notamment au fonctionnement de l’association en mettant du personnel à disposition : 0.50 ETP psychiatre (Dr Alain GOUIFFES), 0.25 ETP secrétaire (Aïssatou TOURE), 0.25 ETP Cadre de santé (Francis ABRAHAM).  Le réseau RRAPP, coordonné par le Docteur Alain GOUIFFES est promu par les Equipes Mobiles Psychiatrie Précarité de Haute Normandie (UMAPPP de ROUEN, RESPIRE d’ÉVREUX, équipe mobile du GH de LE HAVRE, puis de DIEPPE). Le RRAPP œuvre activement depuis sa création  à la coordination des soins psychiatriques en faveur des personnes précarisées sur toute la région. Parmi les nombreuses actions engagées depuis sa constitution, la dernière initiative du RRAPP mérite d’être présentée à l’occasion de ce comité de pilotage 2009. 
2)    Présentation Il s’agit de la création d’un site Internet RRAPP.Ce travail est principalement à l’initiative des deux cadres de santé, de la secrétaire et du médecin,  positionnés sur les missions RRAPP Haute Normandie. Un infirmier du  Centre Hospitalier de Navarre  (Pierre LEBELLEGUIC) compétent en webmastering,  accepte d’apporter son expertise technique dans le projet. Le docteur Alain GOUIFFES est l’administrateur principal du site, Aïssatou TOURE,   Mickaël DESPRES et Francis ABRAHAM disposent d’une délégation pour intervenir sur les contenus du site RRAPP.Le matériel nécessaire  (principalement les ordinateurs portables et l’accès Internet) est  financé par l’association. 
3)    Objectifs Cet outil d’échange et de diffusion à grande échelle nous semble intéressant pour développer le réseau santé mentale précarité dans la mesure où il permet à la fois de : 
  • Pouvoir émettre, de manière efficiente, des messages destinés aux professionnels concernés par la prise en charge psychiatrique des personnes en situation de précarité.
  • Collecter et recenser les besoins des professionnels de santé en Haute-Normandie sur cette question.
 Les objectifs du site Internet sont en cohérence avec ceux énoncés dans le dossier promoteur du réseau régional, à savoir : 
  • Permettre l’émergence, essentiellement par la diffusion de nouvelles pratiques professionnelles auprès des acteurs sanitaires et sociaux concernés, d’une offre de soins régionale en santé mentale à destination  des personnes en situation de précarité.
 
  • Structurer un réseau à dimension véritablement régionale
 
  • Animer le réseau régional
 4)    Le contenu du site Actuellement en cours de construction, il est d’ores et déjà consultable sur http ://rrapp.com/ et permet de : 
  • Présenter l’organisation du réseau RRAPP et ses principales missions
  • Diffuser les contacts de l’ensemble des acteurs du RRAPP
  • Mettre en ligne des textes officiels relatifs à la précarité et à la santé mentale, des articles de professionnels gravitant autour de cette problématique ainsi que  des liens et des références.
  • Renseigner sur l’actualité médiatique et relative aux programmes de formation et de congrès. (A ce propos, le programme de la journée nationale entre  partenaires du social et de la psychiatrie, du 4 décembre 2009 à Evreux, figure sur rrapp.com)
  • Créer un espace d’échange inter professionnel accessible sur le site afin de favoriser l’articulation du travail entre les différents acteurs.
 Aujourd’hui à peine ouvert (et pas encore très présentable), ce site est amené à s’étoffer dans son contenu et dans sa forme. Il s’enrichira de différents éléments que les administrateurs et les professionnels inscrits sur le site vont lui apporter.  L’enjeu est que cet espace devienne à court terme une plateforme régionale de ressources et d’échanges interprofessionnels sur la santé mentale et la précarité.         

 
                            
Conclusion
Dr Alain GOUIFFES Ce 09/10/09  
En 2008 le total des prestations de l’UMAPPP selon le chiffrage détaillé, s’élève à 5456. Pouvant être divisé grossièrement pour moitié auprès des personnes et pour l’autre moitié en actions de partenariat réseaux, rencontres, soutiens. Pour une file active de 473 personnes. La conjugaison disponibilité dans la journée pour les personnes et disponibilité pour un réel travail de partenariat demeure pertinente. Celle-ci d’ailleurs mériterait d’être évaluée sur un plan qualitatif, en « démarche-qualité » et en recueillant les indices de satisfaction tant des partenaires que des usagers. Dans ce réseau multipartenarial dans l’agglomération rouennaise nous sommes en relation étroite notamment avec les acteurs du Conseil Général, de la DDASS, des Hôpitaux, des services sociaux, associations,… Nous lançons aussi une offre via ce rapport annuel à des chercheurs, étudiants, doctorants d’Université, internes de spécialité… pour venir étudier ces données de terrain très riches qui mériteraient davantage de travaux scientifiques, recherches-actions et publications. Ce qui allait devenir les équipes mobiles psy-précarité a été initié dans les années 1995-2000 dans quelques villes françaises. Paris, Lyon, Lille, Rouen, Marseille,…Nous avons œuvré à la mise en place de la « Circulaire du 23 novembre 2005 relative à la prise en charge des besoins en santé mentale des personnes en situation de précarité et d’exclusion et à la mise en œuvre d’équipes mobiles spécialisées en psychiatrie ». Après la conférence de consensus « Sortir de la rue – Les sans abri » organisée à Paris les 29 et 30 novembre 2007 dans les locaux du Ministère Avenue de Ségur, et la deuxième journée nationale des équipes mobiles psy-précarité au CH Ste-Anne le 27 mars 2009, auquel nous avons activement participé, nous avons eu confirmation de la pertinence de ce travail avec le financement et l’existence d’une centaine d’équipes mobiles psy-précarité maintenant en France.  Le RRAPP (Réseau Régional Action Psychiatrie Précarité) est aussi une structure originale et innovante en ce domaine. Les 4 territoires de santé de Haute-Normandie (Dieppe, Le Havre, Rouen, Evreux) disposent d’une équipe mobile psy-précarité. Le RRAPP travaille en lien avec elles, les soutient et organise des activités d’échanges et de réseau entre acteurs de soins et partenaires du social. Nous accueillons des stagiaires de différentes professions et des acteurs de soins d’autres villes françaises souhaitant venir s’informer sur place de la réalité de notre travail. Nous assurons des informations lors de rencontres informelles ou organisées avec qui le souhaite ainsi que des formations à Rouen et dans la région avec les CEMEA, la CRASM. Nous avons activement participé à la mise en place d’un Diplôme d’Université à Rouen « Souffrance Individuelle, psychopathologie et lien social ». Nous continuons d’animer le DU « Santé mentale et précarité. Intervention médico-psycho-sociale » à Paris Descartes au CH Ste-Anne. Nous continuons d’explorer des nouvelles réponses pour les jeunes en errance, les populations migrantes, et l’évolution de passerelles médico-sociales en participant à des réunions avec la DDASS-DRASS, le Conseil Général, la CRCSM (Conférence Régionale de Concertation en Santé Mentale) et le GRSP(Groupement Régional Santé Publique).     


[1] Sources : « Guide méthodologique de production du recueil d’informations médicalisé en psychiatrie » 
[2] Voir annexe 2 : les conventions
[3] « Au-delà du pire que reste-t-il de vivant ? » Rapport d’activités de l’UMAPPP de 2007.
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