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Dr Alain GOUIFFES 10.2011


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Article paru en Avril 2011 dans "convergence", magazine d'information du GHH
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Si l'hôpital ne se fout plus de la charité, O. JAN
SI L’HÔPITAL NE SE FOUT PLUS DE LA CHARITE : PRINCIPES ACTIFS DU TRAVAIL PARTENARIAL DANS LE CHAMP DE LA GRANDE EXCLUSION INTRODUCTION

Je souhaite avec ce texte contribuer à la réflexion, peu théorisée encore, sur l’accès aux soins des plus démunis. Il s’agirait de prendre en compte leur souffrance, qu’elle soit pour de bon psychiatrique ou qu’elle relève de ce que l’on nomme « souffrance psychique ».
La thèse que je défends ici n’a rien de révolutionnaire. Elle se fonde sur le principe que nul n’échappe à l’influence de son appartenance groupale pour ses choix, ses orientations, ses démarches et donc aussi au niveau des soins. Qu’en serait-il pour ceux qui nous occupent plus précisément, c'est-à-dire pour les personnes de notre société apparaissant comme les plus exclues du système, dites désaffiliées, ne se référant justement plus à une appartenance groupale ? Nous tacherons de montrer que pour ceux-là aussi, malgré leur non demande apparente initiale en matière de soins, peuvent se créer des relations en certaine circonstances leur permettant d’accepter une influence favorisante dans ce sens. Ces conditions seraient celles de l’accompagnement social et de la coordination réfléchie et travaillée avec l’offre thérapeutique possible, essentiellement celle, gratuite, que peut encore proposer la psychiatrie publique. Pourtant, cette dernière institution ne semble pas toujours disposée à ainsi œuvrer. Mon  titre « choc » provient bien sur de l’exclamation « c’est l’hôpital qui se fout de la charité ! », expression stipulant  l’absurde d’une différence entre deux égaux, renvoyant au non sens d’une méprise du monde de l’hôpital, spécialiste de la misère et de la souffrance humaine, vis-à-vis de celui de la charité, spécialiste de la souffrance et de la misère humaine...  
Voyons ce que le petit ROBERT en dit, pesons les racines communes:
_ L’hôpital anciennement était cet établissement charitable, hospitalier où l’on recevait des gens sans ressources, pour les entretenir, les soigner, voire asile, hospice. « L’hôpital général est celui où l’on reçoit tous les mendiants » (FURET).

Le sens répandu du terme depuis le début du XIX ème siècle est celui d’un établissement, payant ou gratuit, qui reçoit ou traite pendant un temps limité les malades, les blessés et les femmes en couches.    
_ La charité est dans son sens premier une notion religieuse, chrétienne : c’est la vertu théologale qui consiste dans l’amour de Dieu et du prochain en vue de Dieu. Deuxième sens : celui de l’amour du prochain, se lie avec altruisme, bien, bienfaisance, complaisance, fraternité, humanité, indulgence, miséricorde, philanthropie. Plus couramment, la charité est le bienfait envers les pauvres, c'est-à-dire l’assistance, la bienfaisance, le secours. La CHARITE est aussi le nom de deux hôpitaux français, l’un à PARIS, l’autre à LYON… Aujourd’hui, la charité existe encore en tant que telle, toujours référée au religieux. L’évolution sociale en France (il en va très différemment en Italie par exemple) et celle du langage lui donne pour suite laïcisée l’aide sociale. « Si l’hôpital ne se fout plus de la charité », c’est ce que j’appellerai de mes vœux par cet écrit, dans l’intérêt des personnes ayant à voir avec ces deux univers. PLANDans un premier temps, je parlerai de la manière dont un névrosé ordinaire, ne présentant pas les caractéristiques d’une personne démunie culturellement et socialement,  peut construire son choix vers une thérapie et un thérapeute.Je partirai ensuite sur les constats issus du rapport STROHL-LAZARUS, « une souffrance qu’on ne peut plus cacher » pour en venir aux principes pour l’application d’un travail partenarial authentique. J’étudierai le phénomène central de l’annonce de l’orientation psy faite par le travailleur social à son usager en le comparant à ce que des anthropologues ont appelé « l’annonciation ».J’en viendrai à évoquer ce que le travailleur social doit pouvoir savoir et attendre de ses partenaires psys  pour que son action puisse avoir des chances d’aboutissement. Enfin j’essaierai d’aborder en les analysant, les réticences du côté hospitalier. 


 _____Comment vient-on aux soins ? Comment décidons-nous d’aller nous soigner psychiquement dans une société telle que la nôtre ?

 
Tout d’abord, il faudrait qu’existe une conscience du souffrir pour décider d’une telle démarche, d’une demande de soins. Il faut aussi considérer supplémentairement qu’il n’y a demande que lorsque le sujet demandeur sait  (ne serait-ce qu’un peu) quoi demander, lorsqu’il sait ce qu’il peut attendre, lorsqu’il connaît l’offre de soin. Il n’y avait pas de demande de psychothérapie en tant que telle avant que celles-ci ne soient inventées, révélées, connues du public potentiel auquel elles se sont progressivement adressées. Notre monde (post)moderne, hautement métaphorisé (gesellschafft), caractérisé notamment  par la percée de l’individuel, propose une complexité importante et y cohabitent en même temps bien des modes de soins.
L’homme (post)moderne (sans gravité ?!) a la possibilité, quand il n’est pas exclu, de faire ici un choix personnel.
_____
Dans notre société, un névrosé ordinaire, pas trop abattu par son mal de vivre, non invalidé socialement, suffisamment fortuné, ayant une bonne connaissance de la culture dans laquelle il évolue, se voit offrir potentiellement un large éventail de possibilités de recours : le médecin généraliste et ses prescriptions, les psys médecins ou pas, les relaxologues, la méditation transcendantale, que sais-je… A priori, malgré sa souffrance, il peut se diriger lui-même vers l’une de ces innombrables aides. Pourtant, même lui, ayant été longtemps sur les bancs de l’école, bien repéré dans son monde, même lui dis-je, serait plus en confiance certainement dans cette démarche si elle n’était pas que sienne, c'est-à-dire si d’autres ou au moins un autre en qui il a confiance l’accrédite. Admettons que son choix se détermine sur une analyse. Aussi cultivé soit-il en la matière, son choix sera certainement plus rassurant s’il est d’abord discuté, voire orienté. Peut-être n’investit-on jamais aussi bien son analyste que lorsqu’on en a entendu quelque chose de bien par une personne représentant  pour soi une référence. Ajoutons que cette personne (au moins une) dont l’influence sera suivie pourrait ressentir, le cas échéant, un renforcement du lien avec la personne souffrante, pourrait en tirer une forme de profit narcissique pour elle-même (elle est écoutée, importante, …). Je vous entends vous offusquer : comment ? Mais pas du tout, ceci n’est qu’affaire strictement privée, personnelle ! Pas d’influence dans tout cela, dans ce choix d’objet-ci… Pourtant, la réputation, l’aura, le prestige par l’écrit, etc, sont autant d’éléments qui vont conditionner tel choix plutôt que tel autre. Peut-être faut-il trouver d’abord quelque chose d’attirant, avant la première consultation, avant la rencontre, pour y aller. Moi-même, si j’avais eu le choix entre FREUD lui-même et mon analyste, peut-être aurais-je consulté le premier, voyez-vous ! La réputation du thérapeute ne fait pas tout, ni le « pré-transfert favorable ». [Une psychothérapeute travaillant pour TF1, à cette époque où elle passait à l’antenne, a vu sa file active soudainement s’accroître follement. Avec l’arrêt de son émission, le flux se manifesta en sens inverse. Sa conclusion, fort juste certainement : « ces patients transféraient plus sur TF1 que sur moi ». Notons aussi que ces patients n’avaient pas été envoyés « par quelqu’un » mais par leur réaction directe à l’image (sans parole accompagnante, sans lien autour de la démarche)]. Le préalable à la première consultation est à considérer ici, hors d’un moment d’urgence bien sur, selon la construction d’un pré- transfert déjà favorable et positif sur une théorie puis sur un praticien. C’est aussi un peu « croire » en quelque chose. Dans l’exemple de cette névrose, l’individu aurait ainsi un peu besoin du regard (du conseil, de la discussion, …) de l’autre pour mûrir son choix. Mais guère plus ! Il ira certainement seul jusqu’au divan et se débrouillera de ses nouvelles aventures. Cet individu, bien préparé à sa démarche tel que décrit, pourra aussi, malgré son autonomie, avoir besoin de parler de ce qui se passe dans sa cure à l’extérieur. Qui ne dit jamais rien de son analyse ? Peut-être parce que l’expérience, bien que menée et poursuivie, déroute toujours un peu. Parfois, ce sont les autres, ceux qui écoutent ces propos tenus au dehors sur le dedans, qui rassurent en associant sur leur propre expérience du divan. Existerait-il un « besoin » de pouvoir parler de ce que l’on vit y compris dans le laboratoire (fait pour parler) le plus intime ?_____

Continuons maintenant à propos de la plus grande partie de la population de notre beau pays à l’époque contemporaine, de ces gens qui ne peuvent prétendre à s’offrir une analyse ou autre psychothérapie faute de moyens. Existent parmi eux des personnes cultivées mais manquant de moyens et des personnes manquant et de moyens et de connaissances culturelles. Les premiers savent trouver les lieux proposant des prises en charge correspondant à leurs attentes et d’accès gratuit ou accessibles, notamment les Centres Médico-Psychologiques de l’Hôpital Public. Les seconds n’ont souvent par contre qu’une idée caricaturale de l’aide psychologique et des soins psychiatriques, souvent d’ailleurs confondus dans leur esprit. Cette représentation tient du stéréotype classique (et fatal !) du psychiatre plus fou que ses malades, de l’entonnoir et de l’enfermement comme façon de traiter ; tout cela resterait « bon pour les fous ». La médiatisation forte des psys ces dernières années n’empêche guère cela (il y aurait d’ailleurs beaucoup à dire sur ce sujet qui n’est pas ici le nôtre).  
Le rapport au ministre signé STROHL_LAZARUS dans les années 95 montrait que des citoyens des grandes cités urbaines souffrant parfois de troubles psychiatriques mais plus communément de souffrance psychique (cette « souffrance qu’on ne peut plus cacher », selon le titre de leur écrit) n’allaient qu’exceptionnellement d’eux-mêmes consulter des psys. La souffrance psychique se définissait à partir de ce travail comme étant liée au vécu des conditions sociales. Si tout individu véhicule ce type de souffrance (inhérente à l’existence, en tout lieu toute époque, ce sur quoi portait le collectif BOURDIEU nommé « La misère du monde » un peu après), il apparaît évident que des conditions sociales défavorables génèrent plus de trouble, de malaise. Le rapport LAZARUS indiquait que, sans pouvoir résoudre par elle-même l’entier de cette souffrance, l’aide psy (et notamment celle de service public) pouvait aider à rendre les choses moins difficiles. Je ne fais pas l’économie ici de rappeler que LAZARUS et ses collaborateurs partaient de la souffrance contre-transférentielle des travailleurs ou « aidants » sociaux face aux prises en charge de ces usagers dont ils étaient seuls les dépositaires de leur souffrance psychique et dont ils ne savaient que faire. L’équipe de chercheurs en venait à proposer que puissent être favorisés les liens entre travailleurs sociaux, « aidants » et équipes psychiatriques (médecins, infirmiers, psychologues), que se crée « du réseau ». Comment ? En proposant que les « aidants » sociaux puissent « faire quelque chose » de leur ressenti en accompagnant leur usager vers les psys pour qu’une prise en compte d’un autre ordre leur soit éventuellement offert. [C’est notamment permettre que le « pré diagnostic » du travailleur social soit reconnu et « accréditable » par le psy].
J’ai personnellement (avec quelques collègues) été très influencé par ces « découvertes », ces évidences venant au devant de la scène souligner la problématique de l’accès à nos consultations, d’abord dans un Centre Médico-Psychologique sur les HAUTS DE ROUEN, banlieue dite sensible, puis par la suite aussi à l’UMAPPP, équipe psychiatrie-précarité, service s’adressant aux plus démunis, aux errants, aux « grands exclus » de l’agglomération rouennaise. C’est à partir des pratiques que nous avons développées en équipe et avec les travailleurs sociaux que je transmets ce que je vous propose présentement : une réflexion sur le travail en réseau, appellation à laquelle je préfère celle de travail partenarial. Etre partenaire, outre l’acception sexuelle du terme, renvoie plus directement à l’image du lien incarné (jamais « délidibinalisé » tout de même !), absente du « réseau » (qui m’évoque uniquement un assemblage de tuyaux). Les partenaires sont associés dans le souci de poursuivre un but commun. Ici, nous pouvons dire qu’il s’agit d’un travail complémentaire à l’intention d’un même usager. Le partenariat serait le fondement du travail d’équipe dans un champ donné (dans un service de médecine par exemple) ou de champ à champ, comme c’est le cas entre psychiatrie et travail social nous intéressant plus particulièrement. Il me faut maintenant tenter d’en expliquer ses principes et leurs conditions opérantes, en me fondant sur les expériences précitées et sans prétendre  en avoir fait le tour. Il ne s’agit pas d’un mode d’emploi qui pourrait formater, protocoliser, mais de simples principes, j’y insiste.


PRINCIPES POUR L’APPLICATION D’UN TRAVAIL PARTENARIAL (AUTHENTIQUE)
1 _  D’abord certainement, un pré requis existe : celui d’un investissement suffisant vis-à-vis de l’usager/patient. Il ne s’agit pas simplement d’orienter vers un autre professionnel, jugé plus compétent : ce n’est pas une simple passation de l’un à l’autre mais bien d’un accompagnement double et complémentaire dont il s’agit. Si un travailleur social amène à un psy son usager, c’est pour le faire devenir le patient de celui-ci, OK. Mais c’est aussi pour lui continuer sa prise en charge. Il ne s’agit pas d’esquiver la relation d’accompagnement avec cet homme ou cette femme mais bel et bien de la poursuivre, dans des conditions désormais différentes, peut-être plus rassurantes.

2 _ Le travailleur social, en allant vers le psy pour son usager, va travailler pour un accès aux soins de celui-ci. Ce faisant, il va aussi travailler pour lui : sa générosité l’intéresse également et tant mieux ! Si l’on admet que le psy puisse prendre la place qui lui revient, dans le respect de son identité professionnelle, le travailleur social pourra faire son boulot, c'est-à-dire du social « détoxiqué » autant que faire se peut des aspects psys.   _ Pour le psy, il en va de même à l’envers.

3 _ Pour que ceci puisse être considéré, il est plus qu’utile que le psy comme le travailleur social aient comme intérêt commun le bien être global de la personne à aider. Dans cette acception (que nous rappelons proche de la définition de la santé par l’OMS : bien être somato-psycho-social), le psy ne peut être indifférent à la situation sociale de son patient, même s’il ne la traite pas lui-même. Et inversement pour le travailleur social.

4 _ Ce type de pratique s’inscrit nécessairement dans le partage d’un secret professionnel. Rapidement, disons qu’il ne s’agit pas ici de tout dire à l’autre mais de peser ce qu’il lui sera utile de savoir pour l’exercice de sa fonction, de sa profession auprès de l’usager/patient.

5 _ Les deux aides conjointes se déroulent parallèlement, mais pas dans le même temps (quand la personne aidée est chez le psy ce n’est pas comme lorsqu’elle est avec son accompagnant social et inversement, les deux choses sont différenciées).

6 _ Chaque professionnel impliqué doit pouvoir considérer son concours dans l’aide à la personne comme aussi important que celui de l’autre, dans le champ complémentaire : sans aide psy, l’aide sociale patine ; sans aide sociale, l’aide psy n’est pas accessible! Les savoirs et savoir-faire, aussi savants soient-ils, ne devraient pas être entre eux hiérarchisés, ne devraient pas être mis en concurrence. Cette importance égale dans l’aide pour le patient n’est parfois pas admissible, ce qui rend le travail partenarial inauthentique à mon avis. Nous y reviendrons lorsque nous reparlerons des aspects péremptoires surtout rencontrés en psychiatrie.

7 _ Le travail partenarial peut exister même si l’usager à qui il s’adresse ne souhaite pas poursuivre avec l’un ou l’autre de ses aidants psy ou travailleur social. Le cas le plus fréquent est la rupture du soin tandis que se poursuit l’aide sociale. Pour autant, même si l’usager renonce à être patient, il est souvent utile que le psy continue de pouvoir échanger avec le travailleur social dans le souci de permettre un accompagnement malgré tout « non isolé » pour ce dernier professionnel.  

8 _ Parler de travail partenarial, c’est définir aussi les cas pour lesquels il paraît indiqué.
Notre développement premier dans ce travail autour de l’accès aux soins psy permet de voir immédiatement que le travail partenarial ne concerne pas le névrosé ordinaire, capable de s’orienter par lui-même, ne nécessitant pas d’accompagnement incarné, même si nous avons tenté de montrer qu’existe pour lui aussi une influence intériorisée (parfois élaborative) pour mener sa démarche de soins psy. Dans la population générale, existent aussi d’autres personnes non névrosées (psychotiques, abandonniques, …) qui vont d’eux-mêmes rencontrer un psy et se débrouillent sans aide sociale par exemple. Ceux-là savent ce que leur apporte cette aide et vont la chercher. Le travail partenarial ne leur est pas forcément nécessaire, sauf si le psy peut avoir l’idée qu’un « plus » par le concours d’un travailleur social serait intéressant. Il y aurait possibilité là de réciprocité des rôles, cette fois partant du psy vers le professionnel du social). Un tel travail s’adresserait à des personnes souvent déroutantes voire angoissantes, moins à même de faire des démarches par elles-mêmes, de façon autonome, faute de connaissances, du fait d’emprisonnements dans des stéréotypes de pensée. Ce travail s’adresserait à des personnes n’étant pas à l’origine en demande de soins psys mais acceptant une aide sociale (parfois dans des contextes très ténus) qui révèlera l’intérêt additionnel d’une aide psy. Annoncer l’intérêt d’une aide psy semble pouvoir être considéré comme une tache spécifique dans l’exercice du travailleur social. Disons tout de suite que cette annonce n’est pas toujours acceptée. Nous allons tenter de l’étudier d’un peu plus près en utilisant pour y venir un comparatif dans le champ de l’ethnologie : l’annonciation. 


L’ANNONCIATION (ANTHROPOLOGIQUE) Ce terme d’annonciation est emprunté au champ de l’anthropologie. Il a été employé par Jeanne FAVRET SAADA et par Jean-Pierre CASTELAIN étudiant respectivement la sorcellerie dans le bocage normand et l’alcoolisme chez les dockers du HAVRE. Qu’est-ce qu’un annonciateur ? Dans le contexte de l’étude de FAVRET-SAADA, il s’agit d’une personne assistant au malheur d’une autre et l’interprétant, dans une culture leur étant commune, d’une façon spécifique : ici par la logique de l’attaque sorcière. Cette interprétation repose sur l’expérience propre de l’annonciateur qui, lui-même, a connu une désorganisation du même ordre et qui a réussi, en suivant la voie dont il témoigne, à sortir de l’inexplicable, à trouver un sens aux choses (mystérieuses) dont il était victime et à recouvrer une position active dans son monde. Tout se passerait ici comme si cette sentence pouvait trouver légitimité : « si tu as subi cette suite de déconvenues, c’est qu’un sort t’a été porté ». L’annonciateur amène la personne souffrante à agir de manière culturellement syntone, notamment en allant voir un guérisseur/désenvoûteur qui développera des techniques susceptibles d’être acceptées et agissantes dans le groupe humain considéré. L’annonciateur est celui qui permet l’accès à une autre logique, incluse dans la culture globale (bien que marginale) du groupe, acceptable en conditions extrêmes.   Jean-Pierre CASTELAIN s’inspire de cette étude de FAVRET SAADA pour aborder un problème différent. Dans un groupe (ou sous culture) donné(e), celui (homogène) des dockers du HAVRE, boire est une marque d’appartenance. « Le boire » est codifié et valorisé jusqu’à un certain point : celui de la maladie. Il montre que l’arrêt de l’alcool, nécessaire à la survie, peut mener à l’exclusion du groupe. Pourtant, si un abstinent réussit la prouesse de maintenir son appartenance (même de façon marginale, sans l’item du partage de l’alcool), il pourra servir de référence à d’autres candidats par son exemple. Si un médecin indique, « annonce » à son patient docker qu’il faut arrêter l’alcool, il ne sera pas écouté de la même façon qu’un homme proche par sa condition qui, par ailleurs pourra faire de son expérience un récit accessible et déclencheur de changement pour ce candidat. Son « annonciation » sera d’autant plus entendable qu’il connaît le phénomène de l’intérieur et qu’il trouve une voie d’existence ne remettant pas toute « l’identité ethnique » du sujet en question (venant affirmer donc dans le travail de CASTELAIN la possibilité de rester docker tout en ne partageant plus l’alcool).     Dans ces deux exemples d’annonciateurs, nous voyons que le sujet « annoncé » et l’annonciateur partagent une même culture, sont proches de par leur identité ethnique. L’annonciateur fait usage de son expérience propre pour guider « l’annoncé ». La voie de dégagement que propose l’annonciateur au receveur de son message est aussi codifiée culturellement. Dans notre conception du choix de l’analyste chez le névrosé moyen que nous avons aussi développé plus haut, « l’annonciateur » peut exister (plus qu’on ne le pense) mais n’accompagne pas autant le mouvement ; nous avons parlé d’une « influence intériorisée », juste de parole en quelque sorte.


LE TRAVAIL D’ANNONCE REALISE PAR LE TRAVAILLEUR SOCIAL DANS LE CHAMP DE LA GRANDE EXCLUSION ET DU TRAVAIL PARTENARIAL

 
Prenons maintenant l’exemple d’un travailleur social que nous baptiserons AID, dans un Centre d’Hébergement d’Urgence recevant pêle-mêle différents types  individus que rien ne rapproche : hommes de toutes nationalités, présentant des troubles psychiques ou non, des difficultés sociales différentes allant de la grande désinsertion à l’écueil transitoire, des hommes de tous âges, originaires de milieux sociaux potentiellement très divers… Ce travailleur social reçoit des pauvres de diverses origines ; le groupe dont il s’occupe est un groupe forcé par la misère en quelque sorte, sans aucune raison d’être sinon celui de l’abri commun sollicité, en aucune manière homogène.  Prenons l’exemple de MARGE, un « hébergé d’urgence » du centre en question présentant une désocialisation accrue depuis la perte de son emploi, depuis le départ de sa femme et la mort de sa mère, une recrudescence de son alcoolisme depuis ce dernier événement et des troubles dépressifs. AID ne vient pas du même monde que MARGE. Même s’il souhaite aider cet usager fréquentant la structure dans laquelle il travaille, cet homme qu’il sent souffrant et pour qui il ressent le besoin d’une aide, il ne représentera jamais pour lui un « annonciateur » tel que décrit précédemment. Par contre, comme nous disions plus haut, AID voit le quotidien de MARGE : ses soirs et ses matins, ses nuits aussi. Il « sait des choses » sur MARGE, a des observations sur ses habitudes, ses rires, ses pleurs, ses malaises, ses questions, etc…   Il entend aussi ce que MARGE  peut dire de lui-même à différents moments, il entend possiblement ses rêves et ses cauchemars. AID prend soin de MARGE un peu à différents moments, jusqu’à ce que MARGE le repère comme quelqu’un sur qui il peut compter pour différents services, pour l’écouter aussi, parfois la nuit, parfois le jour… MARGE voit AID vivre aussi dans le service : il voit quel genre de mec il est, comment il réagit avec les uns et les autres et s’adresse plutôt à lui qu’aux autres éducateurs, par choix. Quelque chose rapproche ces deux là. AID repère que MARGE l’investit plus que les autres professionnels et l’accepte. Il devient institutionnellement son « référent ». Leurs nombreuses rencontres, formelles et informelles, amènent  AID à devenir pour MARGE quelqu’un de confiance, pour une part aussi un confident. AID est dépositaire d’un récit de vie livré par MARGE. Qu’en faire ? AID se rend compte que MARGE souffre, qu’il ne réussit pas à arrêter d’être comme il est : désespéré, fanfaron sous alcool… AID a son idée, fait son « pré diagnostic » du malaise de MARGE. Fort de son côtoiement quotidien avec MARGE (qui est très susceptible, qui ne supporte d’ordinaire guère les critiques), il remarque que lui peut se permettre de renvoyer à MARGE des choses que personne d’autre ne peut dire, sous peine de se faire envoyer promener ou de casser le lien. MARGE ressent que AID, quand il lui parle, «ne se fout pas de sa gueule », que « c’est pour son bien », même si ce n’est pas toujours agréable. AID ressent tout à fait que pour dire ces choses « vraies » à MARGE, il doit utiliser l’humour, il doit faire usage de tout son tact. Un traumatisé de la vie est d’abord un écorché susceptible qui ne peut être abordé qu’avec égards. AID sait aussi que MARGE devrait pouvoir rencontrer un soignant. Il commence à en parler à MARGE qui dénie tout problème avec l’alcool mais admet l’existence d’un sentiment malheureux en lui. Petit à petit, pas à pas, il entend ce que lui annonce AID : l’intérêt de parler à un psy, dans l’idée que cet autre professionnel fera « quelque chose » d’autre de ses paroles. La caution de AID  permet que la chose soit envisagée avec moins de réticence. AID, depuis le temps que dure son accompagnement pour MARGE, pense à ANTON, un psy avec lequel il travaille parfois. Il sait qu’avec ANTON, il peut compter sur un accueil correct et attentif, sur un temps suffisant pour poser les choses, sans trop de conditions. Il sait qu’il peut accompagner les patients jusqu’à lui, rester avec eux s’ils le souhaitent. Il sait qu’ANTON peut partager certaines de ses impressions avec lui et tenir compte de ses observations. AID pourrait commencer à évoquer une telle rencontre avec MARGE, en acceptant avant de décortiquer avec lui ses réticences, ses éventuelles mauvaises expériences antérieures avec le domaine psy. Si l’on s’arrête sur cette séquence, nous voyons qu’il se rapproche d’une forme de « travail d’annonciation », c'est-à-dire de guidage et d’influence. L’annonciation en ethnologie comme l’annonce psy par le travailleur social n’est pas une leçon apprise ; ce n’est pas une « influence plaquée » du type « un problème-une solution » : c’est ce que trouve l’un à dire à l’autre pour l’aider de façon sincère, attentionnée, une parole fondée sur une ferveur, en fonction de ce que l’annonciateur connaît du dedans (de par son vécu), en fonction de ce que le travailleur social connaît professionnellement du mode professionnel d’ANTON dans l’exemple.  Ce n’est pas celle de l’ange Gabriel à Marie, il n’y a rien ici de merveilleux. C’est l’usage que ferait le travailleur social, AID, de son transfert (professionnel : AID n’a jamais été le patient de ce praticien) positif sur ANTON et sur sa manière de travailler. AID utiliserait le transfert positif de MARGE sur lui pour le mener vers ce qu’il pense pouvoir être une clef pour l’aide. AID est favorable à ce type de manière de faire de la psy. Peut-être a-t-il un apriori positif sur la psy pour avoir eu recours lui-même à ce type de traitement, mais pas forcément (contrairement à l’annonciateur anthropologique qui fait part de son expérience propre directement). Selon nous, AID pratique un exercice se rapprochant de l’annonciation. Il utilise le transfert positif de MARGE sur lui pour lui faire profiter à son tour de son transfert favorable sur le dispositif représenté par ANTON. Il y a « transfert de transfert ». Ceci serait rendu possible par la connaissance suffisante de la vie quotidienne de MARGE par AID et par l’assurance qu’ANTON respectera et se fondera lui-même sur cela pour son action spécifique.   Comme dans l’annonciation ethnologique, existe implicitement une notion de durée : l’annonciateur de FAVRET-SAADA continue d’être le voisin, l’ami, etc… Dans le cas d’AID et de MARGE, ils poursuivront leurs rencontres. Nous disions plus haut que le névrosé a souvent le souhait, le besoin peut-être, de parler au dehors de la cure analytique de ce qu’il  vit au-dedans. Il en va souvent ainsi aussi, plus encore peut-être, pour d’autres types de personnalités : parce qu’ils sont déroutés, parce qu’ils ont besoin d’autres avis… Quelqu’un comme MARGE pourrait avoir à s’en confier à quelqu’un comme AID. QUAND TOUT N’EST PAS AINSI Car il faut bien le reconnaître, cette vue des choses est un peu celle d’un rêveur. Cette manière de travailler semble très souvent attendue par les travailleurs sociaux. En même temps, lorsqu’elle s’offre, elle n’est pas toujours utilisée comme on l’aimerait, c'est-à-dire selon les principes énoncés : le travailleur social lui aussi croule sous la charge et n’a bien souvent (et notamment dans le secteur mal doté de l’hébergement d’urgence) pas le temps. Parfois il peut être aussi découragé par la population qu’il rencontre et ses refus de tout, son auto-exclusion, son autodestruction, chroniques. Bien souvent, envahis par l’angoisse dégagée par ces sujets, les collègues du champ social peinent à engager des accompagnements individuels, ou se trompent de piste en collant trop fort aux mirages liés à l’insertion- injonction. Trop souvent la psy est envisagée comme but : on rame jusqu’au psychiatre, à l’infirmier, au psychologue, sans l’idée d’une suite pour la relation d’accompagnement social engagée. Rarement cependant « la charité se fout de l’hôpital ». Existent toujours des attentes vis-à-vis de l’institution soignante.    La psychiatrie n’est pas un bloc uniforme. L’institution psychiatrique est traversée, au-delà des individualités qui la composent, par des sensibilités différentes, par des théories différentes, par des courants, des conceptions parfois fort éloignées les unes des autres. Il n’y a peut-être pas beaucoup de ponts par exemple entre la psychanalyse et les thérapies cognitivo-comportementales, entre une position d’écoute et d’attente et une dynamique dans laquelle le thérapeute sait préalablement et de façon quasi standardisée ce qu’il faut (corriger) pour son patient. Dans certains cas, le travail partenarial sera jouable, assez peu fréquemment à l’initiative des soignants. Il peut ici ou là se mettre en place sans se nommer, les protagonistes y participant n’envisageant pas de plus le formaliser, de plus l’employer aussi ni de l’optimiser. Dans d’autres, il est probablement quasi inenvisageable (quelle que soit le type de théorie dominant). Les professionnels alors le refusent en restant dans ce que nous évoquions plus haut en termes de position soignante péremptoire.  Qu’est-ce à dire ? Il s’agirait d’une manière classique d’envisager le soin, assise sur le savoir, uniquement basée sur la propre clinique du praticien, faisant fi de toute information complémentaire, du contexte réel de vie. Ce qui se jouerait ne se ferait qu’entre le patient et son vis-à-vis soignant, que celui-ci soit infirmier, psychologue ou médecin. Dans cette acception, dans ce cadre d’exercice, le patient n’est vu qu’en fonction de ce que le cadre peut recevoir : on étudie la séméiologie, le discours, etc…, on sortira avec une idée diagnostic et une conduite à tenir, un traitement (d’une nature ou d’une autre). Ici, la visée est « épurée » en quelque sorte ; le praticien souhaite travailler sans contrainte, librement, sans influence. Tout ceci est fort bien, compréhensible, éthique mais _ et c’est là une limite grave _ probablement empêchant pour les cas des personnes « mal demandeuses ». Celles-ci sont détentrices d’une complexité plus forte ; si l’on ne compose pas avec cela, rien n’est possible. Si l’on veut tenter quelque chose pour eux, nous devons bouger nos habitudes, nous re questionner, essayer autrement, etc… Dans cette acception péremptoire, qui ne demande rien ne peut accéder à rien ! Si le patient n’a rien à dire par lui-même, alors ce serait peine perdue que d’essayer de forcer. Peut-être qu’en psychiatrie cette manière de faire, assez rigide, est venue en réaction à une part difficile de l’activité : le soin sous contrainte. Car la psychiatrie publique doit parfois soigner contre le gré du patient (pour le sauver malgré lui et protéger la société). Alors par crainte d’être excessivement instrumentalisée, menée par des logiques de protection pour la société, pour ne pas être excessivement gagnée par ce rôle jamais facilement acceptable, elle en viendrait à confondre le refus de soin réel (Hospitalisation d’Office ; Hospitalisation sur Demande d’un Tiers) et l’apparente non demande. La « pression » représentée par un accompagnant serait peut-être facilement perçue comme douteuse (à commencer des fois par celle des familles d’ailleurs). Ici, le praticien ne se vit forcément pas comme l’égal du travailleur social, vous l’aurez remarqué. Nous tentons de montrer dans ce texte qu’au contraire,  cette non-demande apparente peut parfois être  « travaillable », que certaines de ces situations humaines peuvent déboucher sur des prises en charge thérapeutiques fructueuses et intéressantes pour tous (patient, accompagnant, psy), parfois « contre toute attente ». Encore faut-il pouvoir se risquer, remettre en chantier nos cadres et leurs pertinences, faire des expériences, accepter les observations des autres et composer avec eux. L’hôpital est normalement encore un lieu de recherches et celles-ci ne se bornent normalement pas seulement à l’étude des synapses et des nouvelles molécules. La parole du tiers accompagnant, en « psychiatrie péremptoire », n’est donc pas prise en compte et, du fait, le praticien se prive d’informations importantes, « s’appauvrit » volontairement ce faisant, ne se donne guère de chance d’avancer et de faire avancer le patient. Reprenons l’exemple d’un monsieur du type de MARGE évoqué plus haut qui, d’accord pour aller voir un psy avec son travailleur social, se trouve invité à entrer seul dans le cabinet de consultation. Il ne trouvera pas facilement la possibilité de parler de lui, comme toujours, et là plus encore, face à un inconnu, face à un psy qui plus est ne disant souvent rien, attendant la parole du sujet. Bien sur « qu’on peut tout dire » dans ce genre d’endroit, c’est bien connu, mais encore faut-il pouvoir, plus encore pour quelqu’un comme MARGE, jauger l’autre, prendre le temps de s’accoutumer à cette présence, … Un homme comme MARGE part de loin. Le psy risque de penser, dans un tel cadre, assez rapidement : il n’a rien à dire, je ne peux rien pour lui ou plus défensivement encore « c’est du social », « ce n’est pas de la psychiatrie ». Rapidement, il peut y avoir l’idée d’un forçage : encore un travailleur social qui prend des vessies pour des lanternes et ses désirs pour des réalités. Non, je ne me laisserai pas instrumentaliser ! Tout le travail d’accompagnement en amont, le pré-diagnostic, le travail d’annonce, peut être ainsi balayé. Exit ! Le professionnel du social peut se sentir particulièrement annulé, incompris, tout autant que le patient.

La période actuelle n’est « pas top » pour l’hôpital, personne ne l’ignore, et plus encore peut-être pour la psychiatrie : de moins en moins de personnels, de plus en plus d’arrivées, comme c’est toujours le cas en période de stress dans la société. Ces difficultés amènent à remettre en question en certains endroits les acquis du travail de secteur, qui était envisagé pour offrir un service au plus près de la population. Les dispositifs de soins implantés sur le secteur, dans la ville (Centres Médico Psychologiques, hôpitaux de jour, …) sont en certains endroits menacés ou condamnés (plusieurs fermetures d’hôpitaux de jour ces derniers mois sur l’agglomération rouennaise par exemple). Il faut faire fonctionner l’intra hospitalier à tout prix, ce qui génère un flux centripète des personnels encore disponibles vers le dedans au détriment des dites « structures extra ». Ajoutées à cela, les conditions d’accueil peuvent être détestables, anti-soignantes: lits supplémentaires dans les couloirs des services d’admission, comptage des chambres d’isolement comme lit d’admission ordinaire, temps de séjours nécessairement brefs … De façon traditionnelle, les Centres Médico-Psychologiques fonctionnent comme service après hospitalisation et comme unité de prévention. A ce titre, les habitants du secteur peuvent s’y adresser sans être passés nécessairement par la case H.P. , quelle que soit leur problématique. En psychiatrie péremptoire, les C.M.P. n’ont jamais fonctionné comme centres ouverts ; avec la pénurie alibi, ils se contentent d’un fonctionnement de type dispensaire pour les vrais cas relevant de la psychiatrie (essentielle), quelques demi journées par semaine.  La psychiatrie et ses professionnels peinent dans ces changements, pour sur. Peinent et risquent de se recroqueviller. L’une des manières de tenir face aux nouvelles donnes psychiatriques, face à ce que Jean FURTOS a pu évoquer en termes de « mélancolisation », de nostalgie et de perte, peut être une position très défensive de recentrage de l’activité vers « l’essentiel ». Il est à noter, selon moi, que « l’essentiel » tendrait à devenir non pas « la folie » mais « la psychose ». Le reste, ce ne serait plus « de la psychiatrie » ? La souffrance psychique n’a pas à être prise en compte par la psychiatrie?Certains psys (notamment Jean-Pierre LEBRUN) évoquent l’émergence de nouvelles pathologies liées possiblement aux mutations sociales, telles: l’absence d’intériorisation de limites souvent, ayant trait avec la perversion et l’usage possible de psycho-actifs, morbidités parfois discrètes se repérant à la manière de faire lien. Ajoutons que la précarisation globale de la société et la précarité réelle de beaucoup nous semble pouvoir dans nombre de cas être associées à ces tableaux. Les services psychiatriques dont nous parlons reçoivent ces personnalités mais ne semblent pas toujours s’arrêter sur elles, apprendre d’elles, prendre le temps d’en comprendre suffisamment quelque chose. Le « recentrage vers l’essentiel » semble appauvrir la curiosité de beaucoup (et, avec, les connaissances scientifiques), et se trouverait facilement justifiée par l’argument du manque de moyens, de temps. La psychiatrie reçoit « quand même », mais comme sans conviction, avec le sentiment possible d’une perte de temps et d’énergie pour pas grand-chose, voire pour rien. On ferait du soin par formation réactionnelle (« on est bien obligé »/ « Si ce n’est pas nous, c’est personne ») ?Retranché dans ses défenses, l’œil soignant pourrait devenir suspicieux. Est-ce bien de la psychiatrie tout ça...La psychiatrie ouverte au travail partenarial semble minoritaire. Elle serait paradoxalement presque à contre courant, au même moment (2005) où, pourtant, sont décrétées l’implantation de 50 équipes mobiles de psychiatrie sur le territoire français visant l’aide aux plus démunis… La psychiatrie ouverte au travail partenarial est néanmoins existante. Parfois par volonté de service (secteur V de psychiatrie générale sur ROUEN), parfois y compris en territoire de « psychiatrie péremptoire » : un médecin par ci, un psychologue par là, des équipes infirmières encore, sont sensibles et agissantes en ce sens. Aux travailleurs sociaux qui m’écoutent, je dis : si vous vous cassez le nez quelque part, tentez quand-même de persévérer. L’enjeu en vaut la chandelle. La « psychiatrie péremptoire » ne semble pas pouvoir se rendre compte de ce qu’elle rate. Car, nous l’avons déjà mentionné, il y aurait, hors générosité, pourtant tout intérêt à développer ces formes de pratiques. Prenons le cas d’une hospitalisation en psychiatrie. Un apport manifeste du partenariat est celui de permettre souvent que le problème de la sortie, sur le plan social, ne soit pas géré par elle mais par l’accompagnant du patient. Ne serait-ce que cela, c’est énorme ! Ca permet de ne pas maintenir une hospitalisation pour raison non médicale, de laisser de la place…    Et pour le patient, savoir qu’il aura une sortie correcte avant son hospitalisation permet que celle-ci se passe sans cette angoisse surajoutée de ne pas savoir où il arrivera après. Pour le patient, le gain par le travail partenarial est évident me semble-t-il. Le travail partenarial, c’est aussi œuvrer avant le désastre. Ce que le travailleur social observe, c’est très lourd souvent, pas évident à supporter, mais il faut se rendre à l’évidence : ça peut être bien pire plus tard !  Quand les personnes dont nous parlons ne réussissent pas à accéder aux soins, elles s’abiment de plus en plus. Nous ne sommes pas sans savoir que la vie sans toit,  pour les plus exclus, fait vieillir bien plus vite et plus mal : l’entropie galope à la rue.  En situation avancée de déglingue, le recours aux soins existe encore, mais cette fois-ci en urgence face à une catastrophe: parce qu’il y a crise, désorganisation, tapage, décompensation somato-psychique soudaine, etc... L’accès aux soins se fait alors dans les conditions les moins porteuses certainement : placement sous contrainte en psychiatrie, qui risquera de ne pas pouvoir permettre quelque changement pour le sujet.  Dans d’autres cas, l’hôpital se retrouve dépositaire de sujets handicapés gravement et ne trouvera plus que très difficilement une solution de sortie... si la sortie est encore possible. Bilan des courses pas brillant.           

CONCLUSION

J’ai tenté de montrer que le travail partenarial représente des intérêts multiples : le premier est le bénéfice que peut en tirer le sujet auquel il s’adresse qui, sans son concours, n’accèderait que très difficilement aux soins. Le second est l’avantage professionnel qu’il représente pour les deux univers concernés : celui du soin et celui de l’aide sociale : ensemble, ils peuvent quelque chose, sans l’autre c’est excessivement limite, des fois infaisable. Le texte essaie de montrer les aspects subtils qui résident dans cet exercice en « zoomant » surtout sur « l’annonce » de l’intérêt d’une aide psy pour son usager. Selon mon expérience, il ne s’agit pas d’un exercice contraignant mais au contraire, il ouvre sur les autres, décloisonne pour une part les institutions complémentaires, nous rend moins aveugle à la « vraie vie » des gens (dont on ne veut défensivement pas savoir trop en « psychiatrie péremptoire ». Correctement compris et appliqué, c'est-à-dire en pesant ce que chacun peut en tirer de profit personnel dans son champ professionnel, il s’agit d’un exercice riche et efficace. Il ne s’agit pas d’une sous pratique. Personnellement, en tant que psychologue menant aussi des thérapies analytiques, j’ai autant de satisfaction à aider classiquement un névrosé, qu’à permettre avec d’autres à aider un grand marginal à une stabilisation dans des conditions moins destructrices et plus vivantes.  Ce que nous apprenons de cette pratique pourrait aussi permettre de réinterroger notre accueil, tant en milieu psychiatrique (de la consultation à l’hospitalisation) qu’en institutions à vocation sociale. Nous apprenons à admettre de pouvoir devenir « importants » pour des usagers jusque là quasiment vus comme incapables d’accroches. Ces personnes mettent à l’épreuve les liens que nous pouvons leur proposer. Par expérience, on les tient mieux à plusieurs, avec quelques principes clefs nous permettant de nous repérer entre nous et de permettre un repérage clair pour le sujet. Le travail partenarial renvoie, selon moi, au complémentarisme des champs : on ne peut faire entrer les données sociales dans le champ de la psychiatrie ni inversement, comme en ethnopsychanalyse (complémentariste) Georges DEVEREUX a pu montrer qu’on ne peut faire entrer les données de la psychanalyse dans l’ethnologie ni l’inverse : chaque science pure doit le rester. L’ethnopsychanalyse se fonde en fait sur un double discours : un phénomène humain peut et être étudié selon l’angle psychanalytique et selon l’angle ethnologique, mais les deux discours issus de ces deux sciences ne peuvent pas être tenus simultanément : ceci ne tient pas au phénomène lui-même mais est issu de la méthode scientifique qui se propose de l’élucider. Ces deux modes explicatifs, sans prééminence l’un sur l’autre, non simultanés, sont complémentaires : on essaie d’aller au bout du raisonnement dans l’un des systèmes d’analyse, jusqu’à ce qu’il ne se révèle plus intéressant ou rentable ; alors on passe à l’autre corpus, de même, jusqu’au bout de son intérêt. Il existe ainsi une butée, une frontière, une limite. C’est cette limite qui devient l’objet d’étude en quelque sorte. L’exclusion est-elle d’origine psychiatrique ou sociale ? Les deux mon capitaine ! Devant un tel fait, nous sommes obligés de raisonner avec les deux champs sociologique et psychiatrique (ou psychanalytique, ou autres encore), obligés de considérer un double raisonnement pour l’aborder. Il en irait de même pour aborder son « traitement ».           


BIBLIOGRAPHIE

CASTELAIN Jean-Pierre (1989) : Manières de vivre, manières de boire, alcool et sociabilité sur le port, PARIS, éd. IMAGO.DEVEREUX Georges (1970) : Essais d’ethnopsychiatrie générale, PARIS, éd. GALLIMARD.DEVEREUX Georges (1972) : Ethnopsychanalyse Complémentariste, PARIS, éd. FLAMMARION. DEVEREUX Georges (1980), De l’angoisse à la méthode dans les sciences du comportement, PARIS, Nouvelle Bibliothèque Scientifique, éd. FLAMMARION.FAVRET-SAADA Jeanne (1977) : Les mots, la mort, les sorts, PARIS, éd. GALLIMARD.FURTOS (Jean) : nous renvoyons au site de l’ONSMP/ORSPERE pour les écrits de cet auteur exceptionnel dans le champ qui nous occupe ici. www.ch-le-vinatier.fr/orspere JAN olivier (2001) : L’accueil des indésirables, texte inédit  proposé le 29 mars 2001 au Centre Hospitalier du ROUVRAY dans le contexte de la journée intitulée : « L’EXCLUSION, CA SE SOIGNE ? », (disponible en s’adressant à l’UMAPPP :  umapp@orange.fr)JAN olivier (2004) : Les psychotiques ayant « choisi » la rue comme mode de vie, (pp 55-63), Vie Sociale et Traitement, PARIS, éd. CEMEA/ERES, N°83. JAN Olivier (2006) : L’accompagnement partenarial et les jeunes en errance, texte disponible en ligne sur le site de l’ONSMP-ORSPERE : www.ch-le-vinatier.fr/orspereJAN Olivier (2007) : Au-delà du pire, que reste-t-il de vivant ? (pp 58-65), Vie Sociale et Traitement, PARIS, éd. CEMEA/ERES, N°96. LAVAL (Christian) : nous renvoyons au site de l’ONSMP/ORSPERE pour les écrits de cet auteur exceptionnel dans le champ qui nous occupe ici. www.ch-le-vinatier.fr/orspereSTROHL-LAZARUS (1995) Une souffrance qu’on ne peut plus cacher, Rapport DIV-DIRMI, France.
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